Léky

___

___

Podle některých autorů představuje vaskulární etiologie ED až  80 % organických příčin. Pro normální erektilní schopnost je nezbytný  zdravý endotel. ED může být první klinickou manifestací endoteliální  dysfunkce, která se objevuje dříve, než se klinicky manifestuje  hypertenze, dyslipidemie či diabetes. Muži trpící ED se tak stávají  nositeli systémového vaskulárního onemocnění (KVO). Erektilní dysfunkce  a endoteliální dysfunkce jdou ruku v ruce, a představují tak  predikci systémového KVO. Diagnostika ED je proto důležitá v rámci  prevence u nemocných, kteří nemají žádné symptomy KVO. ED  představuje rizikový faktor KVO a u mužů 30-60 let a u diabetiků je  prediktorem závažného i fatálního KVO v časovém horizontu 2-5 let.  

Léčba ED dle Guidelines Evropské  urologické společnosti 2015

Doporučení změnit životní styl a eliminovat rizikové faktory by mělo  předcházet léčbu ED (dle EBM úroveň důkazu a stupeň doporučení
1a, A). Pokud je nalezená kurabilní příčina, která vedla k ED, musí  být léčena jako první (1b, B). První linie léčby erektilní dysfunkce je  zastoupena inhibitory fosfodiesterázy pět, PDE5-I (1a, A). Nefarmakologický  způsob je používání podtlakových přístrojů (4c, C). Druhou  linii léčby ED představuje intrakavernózní injekční léčba, v ČR je  dostupný Prostaglandin E1 alprostadil (1b, B). Třetí linie léčby ED je  implantace penilní protézy (4c, C). Nový nefarmakologický způsob  léčby ED je užití rázové vlny nízké intenzity. Je třeba zjistit přání  a očekávání nemocného ve vztahu k léčbě ED. Terapii by měla předcházet  edukace nemocného i jeho partnerky.  

V léčbě ED jsou nejčastěji používány perorální léky. Čtyři inhibitory  fosfodiesterázy 5 byly schváleny European Medicines Agency (EMA) :   sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil. Léčba PDE5-I je účinná (dle  SPC 80 – 84 %), bezpečná, většina nežádoucích účinků je mírná.
PDE5-I nezvyšují riziko kardiovaskulárních komplikací za respektování  pravidel jejich podání (Princetonský konsensus). Pro nástup  účinku je nezbytná sexuální stimulace. Efekt PDE5-I je definovaný  dosaženou rigiditou penisu dostačující pro vaginální penetraci.   Absolutní kontraindikaci představuje užívání nitrátů nebo látek uvolňujících  oxid dusnatý pro riziko vzniku maligní hypotenze.   Interakce PDE5-I je s alfa-blokátory. Sildenafil byl uvedený v roce  1998 jako první a způsobil revoluci v léčbě ED. Byl v klinických studiích  zkoušený u specifických skupin pacientů s těžkou ED. Vardenafil  má podobný farmakologický profil jako sildenafil, tadalafil s dlouhým  vylučovacím poločasem přinesl větší spontaneitu do sexuálního života.   Avanafil, nový PDE5-I, byl EMA schválený v roce 2013. Je vysoce  selektivní k fosfodiesteráze 5 a ve srovnání s ostatními PDE5-I méně  ovlivňuje ostatní izoenzymy PDE, což vede k menšímu riziku nežádoucích  účinků, má rychlý nástup účinku již od 15 minut po podání.  

Titrace dávky a opakované podání je důležité pro zlepšení terapeutické  odpovědi PDE5-I. Lékař musí mít dohled nad léčbou ED.   Zhodnocení efektu léčby, vedlejších účinků a spokojenosti je nutné  za 3-4 týdny po nastavení léčby. Pravidelné sledování nemocného  v časovém horizontu 3-6 měsíců je nezbytné.  

Předčasná ejakulace (ejaculatio praecox)

Předčasná ejakulace (PE) je druhá nejčastější sexuální dysfunkce  českých mužů, vyskytuje se ve všech věkových kategoriích s prevalencí  20 - 30 %. Znamená neschopnost dostatečně ovládat ejakulaci  tak, aby oba partneři dosáhli uspokojení. Ejakulace se může objevit  před imisí penisu do pochvy (ante portas) nebo do 1 - 2 minut po  jeho zavedení do pochvy. IELT (Intravaginální ejakulační latenční čas)   je definovaný jako čas od imise penisu do vaginy do startu ejakulace,   je to objektivní nástroj používaný v klinických studiích. Etiologie PE je  primární, celoživotní, nebo sekundární, získaná. Genetické výzkumy  potvrdily vztah trvání IELT a polymorfismu genu 5-HTTLPR (serotonin  transporter gene promoter polymorphism). Získaná PE bývá při  vztahových problémech, urologických (prostatitida, frenulum breve)   či při hypertyreóze. PE vede ke vzniku nesouladu, často i rozpadu  páru, v tom je její riziko. Prvním lékem zaregistrovaným pro PE byl  dapoxetin (EBM 1a). Dapoxetin je účinný, selektivní inhibitor zpětného  vychytávání serotoninu s rychlým nástupem účinku (C max za  1-2 hodiny po podání) a krátkým vylučovacím poločasem, farmakokinetický  profil umožňuje jeho podání jednorázově před stykem.  

Signifikantně zlepšuje všechny komponenty předčasné ejakulace,   prodlužuje signifikantně IELT ve srovnání s placebem 2,5 až třikrát,   zvyšuje kontrolu ejakulace, redukuje interpersonální těžkosti a zvyšuje  párovou satisfakci. Dříve užívaná antidepresiva SSRI jsou v této  indikaci off label. Nefarmakologický způsob léčby PE je lokální léčba  anestetiky (1b) a behaviorální postupy.   Cílem léčby sexuálních poruch mužů je dosažení párové satisfakce.

Zdroj: Taťána Šrámková,
Urologická klinika a Sexuologický ústav  1. LF Karlovy univerzity a VFN Praha,  
LF Masarykovy univerzity,   Sexuologické oddělení FN Brno