Anafylaxe je závažná alergická reakce, která probíhá velmi rychle a může způsobit smrt. Jde o soubor náhle vzniklých závažných až život ohrožujících typických alergických příznaků, vyskytujících se většinou na několika orgánech: kůži, dýchacím a zažívacím traktu, kardiovaskulárním a urogenitálním traktu.___
Příznaky, projevy, symptomy
Časné příznaky zahrnují celkový pocit tepla, svědění dlaní, chodidel, erytém (začervenání kůže), generalizovaný pruritus (svědění) s pokračující nevůlí, závratěmi, pocity hrozící katastrofy, bolestmi hlavy, břicha, nauzeou (nevolností na zvracení) a zvracením, respiračními příznaky s obstrukcí horních a dolních dýchacích cest.
V případě rozvoje laryngeálního edému předchází pocit stažení hrdla a pak pocit dušení. U obstrukce dolních dýchacích cest je to kašel, dušnost a pískoty při dýchání. Kardiovaskulární příznaky zahrnují celkovou slabost, pocity na omdlení, bolesti na hrudi, palpitace, tachykardii, hypotenzi a mohou vést k úplnému obrazu šoku. Patologický nález není pro anafylaxi specifický, závisí na stadiu reakce a na předchozím onemocnění pacienta.
Patogeneze v přehledu
Masivní uvolnění mediátorů je způsobeno aktivací a degranulací žírných buněk a bazofilních leukocytů specifickou imunologickou cestou zprostředkovanou IgE při opakované expozici organizmu, kdy jsou již tyto buňky senzibilizovány - připraveny k reakci. K prakticky identické reakci dojde též při aktivaci mastocytů bez vazby IgE a tedy bez předchozí senzibilizace, pak obvykle hovoříme o anafylaktoidní reakci. Klinický obraz je však obvykle identický, proto není toto dělení příliš opodstatněné.
Rozsah látek, které mohou vyvolat anafylaxi, je velmi široký (potraviny, léky, jed hmyzu, námahová).
Rizikové faktory
Věk
Děti - velmi obtížné rozpoznání příznaků nebo se někdy mohou příznaky anafylaxe překrývat s běžnými příznaky zdravého jedince (zvracení, zrudnutí)
Mladiství - rizikové chování
Gravidita - antibiotická profylaxe infekce plodu během porodu
Stáří - zvýšené riziko polékové reakce při bohaté medikaci, kardiovaskulární choroby, reakce na jed hmyzu
Komorbidity
Astma a CHOPN (zejména málo léčené), kardiovaskulární choroby, systémová mastocytóza, alergická rinitida a ekzém, psychiatrická onemocnění, thyreopatie
Současná medikace
Možné zvýšení závažnosti reakce - beta blokátory a ACE inhibitory
Možné omezení rozpoznání reakce - sedativa, hypnotika, antidepresiva, alkohol
Jiné faktory
Tělesná zátěž, akutní infekce, emoční stres, menstruace, některé profese - expozice alergenům
Léčba anafylaktického šoku, anafylaxe
Anafylaxe vyžaduje včasné zahájení terapie. Jednotlivé kroky závisí na závažnosti anafylaxe nebo na dominantně postiženém orgánu, proto uvádíme jen přehled možných postupů.
Léčba anafylaxe může mít specifický charakter, který je závislý na podmínkách:
Pacient, který má anafylaktickou reakci, by se měl dočkat následujícího:
1. Rozpoznat, že je vážně nemocen.
2. Časné přivolání pomoci.
3. Iniciální posouzení a léčba založená na přístupu hlavních rizik (ABCDE - Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
4. Léčba adrenalinem, je-Ii indikován.
5. Vyšetřování a další sledování specialistou - alergolog a klinický imunolog.
Celkový stav - při prvním kontaktu s nemocným je třeba zkontrolovat vitální funkce, při jejich poruše zahájit kardiopulmonální resuscitaci.
Poloha - pacient by měl být uložen do pohodlné pozice - nemocní s dýchacími problémy preferují polohu vsedě, nemocní s nízkým systémovým tlakem jsou uloženi obvykle vleže s elevací končetin, dýchající nemocní v bezvědomí v poloze na boku.
Odstranění alergenu - odstranění vyvolávajícího spouštěče, je-li přítomen nebo evidentní, je důležité, nikoliv vždy snadné. Musí být přerušena aplikace léčiva (intravenózní infuze léku), odstranění žihadel hmyzu (časné odstraněníje důležitější než způsob odstranění), při anafylaxi vyvolané potravinovou alergií není vhodné vyvolávat zvracení.
Toto odstranění spouštěče by nemělo zásadně oddálit léčbu anafylaxev (léků léčících anafylaxi).
Adrenalin
ADRENALIN (=EPINEFRIN) JE LÉK PRVNÍ VOLBY!
Nejdůležitějším léčivem je adrenalin (epinefrin), I když nejsou randomizované kontrolované studie, adrenalin (epinefrin) je logické léčivo, které má konzistentní historické důkazy o zlepšení dušnosti a cirkulačních projevů spojených s anafylaxí. Má agonistický účinek na alfa-receptory sympatiku a působí proti vazodilataci a úniku tekutin z kapilár, snižuje otok sliznic a kůže a příznaky šoku, má bronchodilatační a pozitivně inotropní účinek. Omezuje uvolnění histaminu a leukotrienů z buněk.lnhibuje aktivaci žírných buněk, proto tedy časné podání zlepšuje závažnost IgE mediované alergické reakce.
Adrenalin zřejmě působí nejlépe, je-li podán časně, avšak není bez rizika, zejména pokud je podán intravenózně. Nežádoucí účinky jsou však extrémně vzácné, pokud je podán intrarnuskulárně ve správných dávkách.
Adrenalin je třeba podat všem pacientům s život ohrožujícími příznaky anafylaxe (hypotenze, šok nebo dušnost), zdroje uvádějíjeho použití i při rozsáhlých kožních projevech typu angioedému.
Pokud tyto příznaky nejsou přítomny, ale je přítomnost alergické reakce, pacient má být pečlivě sledován, léčen dle přístupu ABCDE a adrenalin musí být bezprostředně k dispozici.
Pro většinu pacientů je nejvhodnější intramuskulární podání, výhodou je větší rozpětí bezpečné dávky, není nutnost i.v. přístupu a podání je jednoduché (měl by být monitorován puls, TK, EKG, pulzní oxymetrie). Subkutánní nebo inhalační aplikace není doporučována, neboťje prokázána výrazně menší účinnost.
Dávkování adrenalinu
Iniciální dávkaje u dospělého 0,3 - 0,5 mg (0,3 - 0,5 ml roztoku 1:1000) intramuskulárně. Tuto dávku je možné každých 5 -15 minut opakovat. Maximálníjednotlivá dávkaje 1 mg, u pacientů s hypertenzí, srdečním a thyroidálním onemocněním má být použita dávka menší.
Korekce dávek v dětském věku je získána zkušeností a bezpečností podávání: dávku 0,5 mgje možno použít od 12 let (0,3 mg, pokud je dítě malé nebo prepubertální), v rozpětí 6-12 let 0,3 mg, v rozpětí 6 měsíců - 6 let 0,15 mg, do 6 měsíců též 0,15 mg. Intramuskulární podáníje účinné, pokud je zachována tkáňová perfuze, lze však aplikovat téměř kdekoliv.
Intravenózní podání adrenalinu je vysoce účinné, zejména u osob s výraznou hypotenzí nebo (rozvíjejícím) se šokem. Je však vysoké riziko řady nežádoucích účinků, proto je toto podání doporučováno pro specializace, které běžně provádějí titraci vazopresorů v denní praxi (anesteziologové, lékaři intenzivní péče). Adrenalin je pak podáván v sérii bolusů po 0,05 mg nebo v trvalé infuzi s naředěním 1:10000, podmínkou je trvalé monitorování EKG, TK, oxymetrie. Pokud je pacient intubován,je možné podání intratracheálně nebulizací. Účinek adrenalinu má vysokou interindividuální variabilitu, může být navíc ovlivněn současnou medikací (při používání tricyklických antidepresiv je doporučována redukce dávky adrenalinu).
Bohužel několik studií ukazuje, že toto základní doporučení adrenalinu jako léku první volby při anafylaxi není příliš respektováno; adrenalin byl při nemocniční léčbě anafylaxe použit v méně než 50 % případů.
Hydratace infúzí
Během anafylaxe uniká velké množství intravaskulární tekutiny, je přítomna vazodilatace. Proto je třeba náhrada objemu roztoky (500 až někdy 2000 ml u dospělých, 20 ml/kg u dětí) rychle intravenózně s monitorováním odpovědi. Je možno použít krystalické roztoky i koloidy, avšak je nutno dát pozor na vzácnou možnost příčiny anafylaxe právě v podání koloidního roztoku. Pokud není možnost získat intravenózní přístup, může být použita intraoseální aplikace, pokud ji zdravotník ovládá.
Kyslík
Je vhodný při anafylaktickém šoku nebo obstrukci dýchacích cest podávat maskou, v případě obstrukce horních dýchacích cest zvažovat invazivní uvolnění dýchacích cest s podporou dýchání, pacient je uveden do Trendelenburgovy polohy a jsou monitorovány vitální funkce. Při dušnosti s bronchospasmem podáváme salbutamol nebulizací s kyslíkem s průtokem kyslíku 6 - 8 I/min.
Antihistaminika
Jsou to léčiva druhé volby, i když je jejich použití opět empirické. Mohou pomoci redukovat vazodilataci a bronchokonstrikci způsobenou histaminem, avšak neovlivní orgánové změny vyvolané jinými mediátory. Jejich výlučné použití při anafylaktické reakci není odůvodněné. Je doporučován bisulepin 1 mg i.m., i.v., někdy (sporně) jsou doporučovány i H2 blokátory.
Kortikoidy (kortikosteroidy)
Účinek kortikosteroidů není plně objasněn, předpokládá se, že by mohly blokovat nebo zkrátit pozdní fázi reakce, nikoliv reakci časnou, nejsou tedy lékem první volby. Přesná dávka není ověřena, je využívána zkušenost s použitím steroidů u pacientů s akutním astmatem, kdy zvyšování dávky nepřináší další benefit. Podává se např. 200 mg hydrokortisonu nebo 125 mg methylprednisolonu i.v. každých 6 hodin (u dětíje dávka redukována).
Glukagon
U osob léčených betablokátory (a pravděpodobně ACEI) může být odpověď na léčbu omezena a je třeba podávat glukagon. Dávky léků v dětském věku jsou modifikovány dle tělesné váhy. Výše uvedené postupy jsou dlouhou praxí ověřeny, obsahuje je většina různých doporučení, i když především z etických důvodů postrádají důkazy dle moderních zásad EBM. Zcela zásadní je včasné zahájení léčby - je provázeno výrazně nižší mortalitou anafylaxe než zahájení léčby pozdější.
Observace
po zvládnutí stavu je, pro riziko pozdní fáze, považována za nezbytnou, za optimální je považováno 24 hodin, i když v praxi bývá minimem 12 hodin.
Nevhodná léčiva pro anafylaxi
V praxi se v naší republice lze poměrně často setkat s použitím solí kalcia a/nebo kortikosteroidů jako léku první volby. I když informace o léčivu, které poskytuje výrobce, obsahují formulace, že indikací jsou "Akutní alergické choroby - pomocná léčba", "Aplikace solí vápníku je indikována v šokových stavech", není žádný teoretický nebo klinický důkaz účinnosti.
Tato praxe však je v ČR a německy mluvících zemích poměrně silně zakořeněna, nicméně nelze pro ni nalézt oporu v žádném doporučení nebo konsenzu pro léčbu anafylaxe.
Zdroj: Farmakoterapeutické informace 10/2011
(příloha časopisu Tempus medicorum)