Dlouhodobá lidská zkušenost ukazuje, že naše výkonnost - tělesná i duševní - není po celý život stejná. Obraz o světě, který získáváme během svého dospívání, nám obvykle umožňuje adekvátně, moudře a efektivně reagovat v dospělosti na životní situace. Pro své životní postoje a svrchovanou orientaci v těchto reakcích využíváme jednak svých smyslových schopností, jednak paměti a kognitivních funkcí (poznávacích, uvědomovacích, uvažovacích), jednak funkcí exekutivních (výkonnostních, produkce řeči, pohybu a jednání).
___
___
Lidské chování je proto komplexem velkého počtu schopností projevujících různě vysokou míru inteligence. Duševní výkon závisí na kombinaci mozkové výkonnosti a množství zkušeností nastřádaných v průběhu života. Od počátku našeho století se využívají testy inteligence, na nichž je založena tzv. psychometrika. Jejich široké užití v populaci ukazuje, že během dospívání, do 16 až 18 let, lidská inteligence spočívající v kapacitě intelektuálních operací vzrůstá. Od 35 až 40 let začíná naopak tato kapacita pozvolna klesat - v důsledku degenerativních procesů na nervových buňkách a drahách. Protože v tuto dobu se však ještě střádají životní zkušenosti, nebývá snižující se kapacita duševních funkcí patrná většinou dříve než po 60 letech věku. Ani tehdy však u většiny lidí nehodnotíme ztrátu mentálních funkcí jako chorobnou. Většinou se věk projevuje pouze zrychlenou unavitelností nebo zpomalenou adaptací na nové situace. Pouze ty jedince, u nichž proces ochabování duševních funkcí je rychlejší nebo intenzivnější, označujeme za dementní.
Pojem demence (předpona de- = zbavení, snížení; mens = mysl) značí pokles mentálních schopností jednotlivce, dlouhodobého a progresivního charakteru. Důraz je zde kladen na pokračování tohoto procesu a některé definice vyžadují dokonce jeho nevratnost. Nelze tedy označovat za demence v pravém slova smyslu přechodná snížení mozkové kapacity, jak je známe v denních výkyvech, např. v důsledku únavy, nebo jak je známe při horečnatém onemocnění, po otravě chemickou látkou, léky nébo v depresi ze zevních příčin.
Zpočátku stejně, jako se projevuje větší duševní únava: neschopností soustředit se na téma, neschopností snadno a rychle si vybavovat hledané pojmy nebo prožité zážitky, pomalostí ve střídání pozornosti k měnícím se situacím, neobratností ve složitých pohybových výkonech. Tato celková nepohotovost vede obvykle k rozmrzelosti nemocného a většinou ke ztrátě jeho iniciativy.
Pozdější stadia vývoje demence postupně vyřazují nemocného ze sociálních kontaktů. Setkání se začínají omezovat jen na blízké a tolerantní příbuzné a přátele. Velmi často se k potížím psychického úpadku přidávají i ztráty ve výkonnosti tělesné. Pomalost a postupující neobratnost ztěžuje posléze základní sebeobsluhu. Osaměle žijící nemocný si tak může druhotně přitížit ještě nezájmem a neschopností připravit si řádně potravu, nezájmem o osobní hygienu i duševní účast na nových zážitcích. Touto tzv. duševní deprivací se zánik zbytkových funkcí jen ještě podporuje. Je proto velmi žádoucí, aby ve středních stadiích demence byl postižený, pokud žil do té doby sám, integrován zpět
do rodiny, léčebny dlouhodobě nemocných, případně specializovaného zařízení.
Příčina demence
Během stárnutí se objem i hmotnost mozku snižují. Průměrně je mozek osob nad 75 let o 18 % lehčí než ve věku mezi 20 a 50 lety. Ubývá objemu mozkové kůry, později i objemu bílé hmoty mozkové (tzv. atrofie). Rozšiřují se mozkové komory a rýhy mezi závity na povrchu mozku. Úbytek mozkové hmoty nastává zánikem nervových buněk (neuronů). Na rozdíl od normálního stárnutí nastávají tyto změny u demencí rychleji, ve
větší míře a často odlišným způsobem. Výrazný rozvoj těchto degenerativních změn před 60. rokem věku nazýváme demencí presenilní, ve věku nad 60 let demencí senilní. Kromě zanikajících nervových buněk je významným projevem demence též úbytek synapsí. To jsou místa, kde si nervové buňky vyměňují informace. Zatímco ve zdravém stavu může jedna nervová buňka komunikovat s ostatními buňkami až na 100 000 takových synapsí, ve stáří se tyto komunikace redukují, při těžké demenci třeba jen na několik desítek.
Typy primárních progresivních demencí
• Alzheimerova choroba
Čistá porucha výše uvedených funkcí, bez významných degenerativních projevů v jiných než mentálních složkách centrálního nervového systému, se nejčastěji vyskytuje v podobě, kterou popsal na začátku století Aloys Alzheimer. Ve věku 60 až 64 let postihuje méně než I % obyvatelstva, dále se každých 5 let počet postižených zdvojnásobí, takže např. mezi 75 a 79 lety je již postiženo 5,6 % osob, v 80 až 84 letech pak 10,5 % a mezi
90 a 95 lety 38,6 %. Dominantní je porucha paměti, funkce poznávací a uvažovací jsou postiženy celkem stejnoměrně. Mezi ostatními demencemi tvoří Alzheimerova choroba asi 60-70 %.
Vedle čisté atrofie jsou zde nejvýznamnějšími jevy tzv. senilní plaky, neuronální klubíčka a zvýšení obsahu amyloidu. Okrouhlá ložiska nahromaděné, hrudkovité bílkoviny o velikosti až 1/5 mm ve tkáni centrálního nervového systému se nazývají senilními plakami. Vedle nich se vyskytují klubka zdegenerovaných vláken uvnitř nervových buněk. Bílkovina amyloid se koncentruje nejen v samotných senilních plakách, ale také ve stěně cév.
• Pickova choroba
Druhou nejčastější formou degenerativního typu je choroba označená podle pražského psychiatra Arnolda Picka. Tvoří asi 6 až 8 % všech demencí. U ní je v popředí porucha řeči a na zobrazovacích vyšetřeních mozku zjišťujeme nápadné zmenšení objemu čelních a spánkových laloků .
Jiné degenerativní choroby.
Velmi malé procento demencí provází jiné degenerativní choroby mozku a míchy. U těchto jednotek převažuje postižení tělesné a demence je jakoby průvodním jevem.
Jsou jimi:
- Parkinsonova choroba, kde je v popředí porucha hybnosti s nápadným zpomalením, celkovou tuhostí a ztrátou pohybové iniciativy; častý bývá třes, zejména rukou;
- Huntingtonova chorea má přednostní projevy rovněž ve sféře pohybové. Jako opak k předchozí Parkinsonově nemoci se projevuje nadměrnými, mimovolními pohyby házivého charakteru; jiná degenerativní onemocnění, např. multisystémové degenerace nebo spinocerebellární degenerace, jsou již jednotkami vysloveně vzácnými. Také u nich porucha tělesná, pohybová, předchází a demence se přidává v pozdějších stadiích.
Diferenciální dagnostika u progresivních degenerativních demencí
Kromě tzv. primárně degenerativních demencí,jejichž příčiny neumíme zatím odstranit, rozeznáváme demence sekundární, které jsou důsledkem jiné, často léčitelné nemoci.
Takovými příčinami mohou být následující onemocnění:
-
celkové metabolické poruchy - např. snížená funkce štítné žlázy, jaterní onemocnění, chronické požívání alkoholu, nedostatek vitaminu B12 nebo kyseliny nikotinové, postižení ledvin s následnou urémií, chronická otrava olovem nebo oxidem uhelnatým a jiné;
-
cévní nemoci - např. opakované drobné cévní mozkové příhody, zánětlivá cévní onemocnění (vaskulitidy);
-
infekce - např. syfilis (progresivní paralýza), AIDS a jeho komplikace, vzácné chronické záněty mozku;
-
nádorová onemocnění - jednak nádor mozkový nebo jiný nitrolební, jednak nádor tělesný s celkovým dopadem na organismus;
-
nemoci nervových obalů - např. roztroušená skleróza mozkomíšní;
-
vzácné dědičné neurometabolické poruchy;
-
fyzikální poškození - úrazem (otřes nebo zhmoždění mozku, zvláště opakované) nebo zářením (při nehodě nebo v důsledku léčby).
Uvedené příčiny demence jsou důležitým bodem tzv. diferenciální diagnostiky. Nesmějí být přehlédnuty. Jejich zanedbání může mít dlouhodobé následky a z demence léčitelné mohou vyvolat demenci nevratnou. Je třeba na ně myslet zvláště u mladých lidí, kde primárně degenerativní proces je nepravděpodobný.
Testy na demenci a úbytek mentálních funkcí
Psychometrika, jako jedno z nejvýznamnějších odvětví psychologie, nabízí velkou řadu metod, jimiž je možno testovat duševní výkon. Některé testy jsou zaměřeny hlavně na paměť, jiné na tzv. poznávací funkce (chápavost), další na dokonalost řeči. V rukou psychologa jsou významným odborným nástrojem. Opakováním testu se však ztrácí jeho určovací hodnota, protože testovaná osoba se obsah testu učí. Proto není možné si žádat tyto testy na hraní.
Při podezření na počínající demenci je možno si prověřit doma paměť např. testem zapamatovaných slov: Přečtěte zřetelně příbuznému 15 podstatných jmen. Testovaný zodpoví zapamatovaná slova. Zopakujte pak několikrát slova znovu a testovaný zodpoví druhý, třetí až pátý pokus. V pásmu zdravých osob se příbuzný nachází tehdy, když ve věku 50 až 60 let zodpoví v prvním testu více než 7, ve druhém více než 10, ve třetím přes 11, ve čtvrtém přes 12 a v pátém přes 13 slov. V dalších desetiletích věku výkon klesá, takže úspěšný zdravý řešite (dosahuje mezi 80 a 90 lety skóre v jednotlivých pokusech nad 5, 7, 8, 9 a 10. Jinak je možno též prověřit paměť např. jmenováním tO předmětů na stole, shlédnutých po dobu 20 sekund. V pokročilejších stadiích demence již dělá postiženému potíže jmenovat současný den, měsíc, rok, roční období nebo dokonce stanovit místo, kde se nachází, včetně města, budovy a její specifické části.
Jak si poradit s průvodními jevy v roli postiženého
Ztrácet bohatost svých duševních schopností je nepochybně zážitek tragického dopadu na individuální psychiku. Čím dříve si v životě uvědomíme, že nás tento vývoj se všemi dopady může potkat, tím více budeme dospělí a připraveni. Žijeme-li v prostředí kultivované společnosti a hlavně svých chápajících blízkých, neměl by být tento fakt zdrojem posměšků, ani zdrojem přezírání. Učme již mladé lidi chápat hloubku životních vyhlídek a učme je úctě ke každému, kdo musí s jakýmikoli projevy nemoci bojovat.
Při prvních projevech demence je nezbytné snížit své životní ambice. Vyhnout se stresu z nadměrných plánů a očekávání, uspořádat si život ve skromnější podobě. Poruchy paměti a snížení orientační pohotovosti zmírníme dodržováním úzkostlivého pořádku.
Jde jednak o pořádek věcí - jejich ukládání na stejných místech, jednak o pořádek programu - opakování postupů co možná stereotypním způsobem. Tímto zjednodušením prostředí se ušetří mnoho energie, vydávané jinak na improvizace.
Rejstřík osob, s nimiž se stýkáme, je vhodné omezit na dobré, spolehlivé a velkorysé společníky. Jejich vynalézavost může být nadále bohatá a programy pestré, jejich postoje však musí být shovívavé. Je lepší se raději nepouštět do soutěživých prostředí, společenských okruhů bezohledných a nepřistupovat ke stykům s lidmi nevypočitatelnými.
Pro denní úkony si můžeme udělat poznámky a itineráře, zajišťující, že nepřehlédneme potřebné body programu. V pozdějších stadiích lze splněné body odškrtávat. Pro upevnění souvislostí je třeba si v duchu opakovat jednak retrospektivně, co bylo programem dne, jednak prospektivně, kde se nacházíme, kam míříme, co máme na mysli. Slovní doprovod pro vlastní činnosti je ve vnitřní řeči oporou úspěchu. Takový režim však samozřejmě předpokládá, že náš program nemůže být nabitý.
Péče o osobu s demencí z pohledu rodiny
V časných stadiích, kdy je výkon nemocného dosud solidní, navozujeme aktivační programy. Tyto programy ovšem musí být přiměřené možnostem a nemohou vytvářet nároky, které by nemocného shazovaly či degradovaly. Nedopustíme izolaci nebo depresivní negativismus. Úměrně povzbuzujeme, obdivujeme, chválíme a nezatěžujeme nemocného nadměrnými starostmi. Projevujeme trpělivost a citlivost.
Snažíme se často uplatnit některou z úvahových her - např. šachy, dámu, pexeso - dle možností postiženého. Sledované články, televizní programy, obsahy filmů nebo divadelních her je dobře rekapitulovat, s doplňováním chybějících informací, chybějících výrazových prostředků. Pacienta pověřujeme přiměřenými úkoly, při nichž nedojde ani k úrazu, ani k časté prohře. Kreslení, psaní a případně i početní úkoly jsou dobrou pomůckou pro udržování jeho duševního výkonu.
V těžších stadiích však přijdou potíže se základními postupy v oblékání, obživě a vyprazdňování. Jak dlouho to jen jde, přispíváme nemocnému pouze radou a drobnou pomocí. Není správné snažit se za něj vše řešit bez jeho aktivní účasti. Stravu podáváme přiměřeně porcovanou, v pozdních stadiích dokonce i mixovanou.
Podle schopností omezujeme postupně používání příboru na pouhou lžíci. Lůžko nemocného by mělo být přiměřeně vysoké, aby z něho mohl snadno vstávat. Cestu k toaletě by měl mít nemocný jednoduchou, bez překážek a předmětů k zakopnutí. Později mu kvůli rychlé obsluze připravujeme jednoduché oblečení, aby nedocházelo k předčasnému znečištění. Připomínáme nemocnému návštěvu WC dříve, nežji propase.
Dostatečné osvětlení v noci předejde bloudění v prostoru i zakopávání o předměty. Při agresivitě odvádíme pozornost na jiná témata - tento postoj je lepší, než vysvětlovat podstatu konfliktu. Příliš častou agresivitu nemocného je možno mírnit uklidňujícími léky.
Dbáme na bdění nemocného ve dne a dobrý spánek v noci. U mnohých se tento cyklus naruší, eventuálně obrátí. Aktivizací přes den, případně medikací na noc,je možno situaci napravit. Včas odhadneme odebrání řidičského průkazu nemocnému. Zabraňujeme únikům nemocného z bezpečného prostředí domova. Pro případ jeho zabloudění v ulicích by měl mít u sebe kartičku s telefonem a adresou. Neměníme příliš prostředí bytu. To málo, co si nemocný ještě pamatuje, má zůstat na stálých místech. Odstraníme ostré předměty a zápalky, na noc vypínáme plyn. Ve vyšších stadiích dbáme na uzamčení oken.
Léčba demence
Léčbu rozeznáváme medikamentózní a režimovou, tj. kromě podávání léků je nezbytné vést nemocného aktivní psychoterapií k vyváženému a co možná nejaktivnějšímu stylu života. Důležité jsou denní procházky, jednoduchá posilovací cvičení podle schopnosti nemocného a přiměřená duševní aktivita. Látkou, které se v mozku dementních osob nedostává, je tzv. neurotransmiter acetylcholin. eurotransmitery jsou obecně sloučeniny, které zajišťují přenos informace z jedné buňky na druhou. Látkou, která zvyšuje nabídku cholinu pro zabudování do této sloučeniny, je lecitin, hlavně sójový. Žádoucí dávka je alespoň 10 - 20 g denně, avšak i tak je pomoc jen dílčí. Jinou cestou ke zvýšení hladin acetylcholinu v mozku je zábrana jeho odbourávání. Provádí se blokádou příslušného enzymu. Protože je při procesech snížené mozkové funkce snížen také metabolismus glukózy, účinkují v jisté míře také tzv. látky nootropní. Pro zlepšení krevního zásobení poškozené tkáně se často ordinují látky zlepšující mozkový průtok. Celou řadu dalších léků volí odborník podle dané situace a individuálních vlastností toho kterého pacienta. Významné je např. ovlivňování průvodní deprese nemocného, dále pak tlumení nespoutaného chování, jako je agrese a vznětlivost, a ovlivňování spánku z hlediska správné doby a délky trvání.
Aktivizace při psychoterapii je velmi významná a často je zapotřebí, aby konzultací s odborníkem prošli též členové rodiny. Nejenže potřebují vědět správné postupy, jimiž nemocnému prospívají, ale stává se, že mnohdy potřebují v tísnivé a vyčerpávající atmosféře kolem nemocného sami pomoc. V těžkých stadiích choroby může být péče o nemocného ve všech střetech se stálým zmarem tak vysilující, že ji jeden člověk průběžně nezvládne. I on sám musí být nezbytně vystřídán, aby se zotavil.
Boj s trýzněmi stáří a demence však nemá začínat teprve v okamžiku, kdy zjistíme nedostatečnost svou nebo svých blízkých. Zodpovědný občan i společnost pamatují již předem na to, že zmírnit utrpení v nemoci a stařecké bezmocnosti začíná úvahami v mládí. Tak, aby kulturní společnost usměrnila přiměřené užívání svého ekonomického potenciálu. Tak, aby výdaje za kolotoče, formule 1a požitky fotbalových a jiných sportovních hvězd byly alespoň ve slušné proporci k uvědomělé péči o důstojné stáří, k citlivé a ohleduplné péči zdravých o nemocné.