Ostatní obory

___
___


Ke kvasinkám se dnes řadí i lipofilní mikroorganismy z rodu Malassezia (dříve Pityrosporum). Nejznámější je Malassezia furfur, původce onemocnění zvaného pityriasis versicolor.

Kandidózy

Kandidy žijí na sliznicích trávicího a genitálního traktu jako komensálové (neškodné, živí se odumřelými epiteliemi hostitele) a jen v přítomnosti predispozičních faktorů se mohou výrazně pomnožit a vyvolat klinické příznaky. Na sliznici dutiny ústní se objeví moučnivka čili soor, bělavé povláčky, které se dají setřít (viz obrázek nahoře). Sliznice pod nimi je mírně zarudlá až erodovaná.

Na kůži se kandidová infekce manifestuje v blízkosti orificií (cheilitis angularis - napadení ústního koutku, vulvovaginitis - napadení zevního genitálu a vagíny, perianální kandidóza - napadení infekcí kolem řiti) a v místech vlhké zapářky v kožních záhybech (candidosis intertriginosa, interdigitální kandidóza rukou).

 

Příznaky, projevy kandidóz, fotografie kvasinkové infekce žaludu penisu a nehtů

Projevuje se svědivým zarudnutím s centrální ragádou, lemovanou bílými macerovanými šupinami. Objevují se také primární eflorescence v podobě zkalených vezikul až pustul. Na nehtech může být obraz onychornykózy (jakoby plísňové onemocnění nehtu) nebo paronychia (zánět nehtového lůžka a okolí).

 

Na sliznici žaludu se vyskytuje balanitida (zánět žaludu). Její klasická, klinicky výrazná forma se vyskytuje u diabetiků, projevuje se svědícími až pálícími ostře ohraničenými erytematózními ložisky se šedobílým povlakem na povrchu, mokvajícími erozemi, případně bělavým sekretem v prepuciálním vaku (předkožkový vak).

Smírnějšími, prchavými příznaky se setkáváme u partnerů žen s chronicky recidivující vulvovaginální kandidózou. U nich se za několik hodin po pohlavním styku tvoří na glans penis drobné papuly, které se mohou přeměnit ve zkalené vezikuly. Po prasknutí vezikul nastává deskvamace a onemocnění se spontánně hojí.

 

Terapie, léčba kandidózy, kandidových infekcí

Kožní kandidóza se obvykle léčí lokálně. Rezistentní nebo rozsáhlé případy vyžaduj í léčbu celkovou. K lokální léčbě je dnes k dispozici řada účinných preparátů. Jde zejména o širokou paletu imidazolových derivátů, dále o alylaminy a polyeny. Imidazolové deriváty jsou výhodné jednak tím, že jsou širokospektré, jednak tím, že je k dispozici celá škála galenických forem, což umožňuje přizpůsobit léčbu situaci v postižené lokalitě (např. v hyperhidrotických intertriginózních místech není dobré zvyšovat okluzi aplikací mastného krému).

Nejčastěji používané jsou klotrimazol, bifonazol a ekonazol. Bifonazol je výhodný pro léčbu komplikovaných (iritovaných, ekzernatizovaných a superinfikovaných) mykóz. Má totiž vedle antirnykotického účinku také účinek antibakteriální, zaměřený především na grampozitivní bakbakterie, jako jsou stafylokoky. Dále působí protizánětlivě. Použití bifonazolu tak může nahradit tzv. trivalentní přípravky (antimykotikum + antibiotikum + kortikoid), jejichž používání je z farmakologického hlediska pochybené, neboť svádí k polypragmazii bez řádné diagnózy. Bifonazol má výbornou penetrační schopnost, takže se snadno dostane i k hyfám uloženým hlouběji v epidermis. To také umožňuje jeho aplikaci jen 1x denně. Liší se tím např. od klotrimazolu, který zůstává prakticky jen na povrchu, rychle se setře a musí být aplikován i 3x denně. Klotrimazol ve formě vaginálních tablet se ovšem výborně osvědčuje u kandidových vaginitid. Při současném postižení zevního genitáluje vhodné léčbu doplnit aplikací klotrimazolového krému na vulvu. Krémem se ošetřuje i zevní genitál partnera v případě, že máme podezření na přenos infekce. Alylaminy naftifin a terbinafin účinkují razantně na dermatofyty, ale jejich účinek na kvasinky je podstatně slabší. Naopak polyeny nystatin a natamycin působí hlavně na kvasinky. K systémové léčbě jsou na našem trhu k dispozici tři preparáty:

• ketokonazol,
• itrakonazol a
• flukonazol.

Flukonazol je z uvedených systémových antimykotik nejbezpečnější. U nekomplikované vulvovaginální kandidózy se podává 1x 150 mg, při dlouhodobé léčbě např. kvasinkových paronychií 150 mg lx týdně do klinického vyléčení. U kandidóz dutiny ústní se doporučuje flukonazol 100 mg denně po dobu 14 dní. Nižší denní dávky (např. 50 mg) se nedoporučují, neboť při nich hrozí vznik sekundární rezistence. Ta pak může být i zkřížená - na fiukonazol i itrakonazol. Itrakonazol má ze systémových antimykotik (dostupných pro dermatologii) nejširší spektrum účinnosti. U vaginálních kandidóz se podává jednodenní kúra 2x 200 mg. U slizničních a kožních kandidóz obvykle 1x 200 mg po dobu 2-4 týdnů. Protože vstřebávání itrakonazolu je obtížné a závisí na kyselém prostředí v žaludku, je nutné pacienta poučit, aby kapsle užíval vždy těsně po jídle, případně zapíjel kokakolou.

Ketokonazol je vhodný ke krátkodobé léčbě (do 4 týdnů). Použití je limitováno potenciální hepatotoxicitou, proto není vhodný pro dlouhodobou léčbu (u onychomykóz) a nedoporučuje se u dětí.

 

Pityriasis versicolor

Toto onemocnění se dříve řadilo k tzv. keratomykózám, při nichž je původce pouze saprofytem v rohové vrstvě a vlastně nepřichází do přímého styku s živou tkání (v dnešní době se však pojmem keratomykóza označují mykózy oční rohovky). Vzhled může být různý (proto versicolor): na nepigmentované kůži jde o světle hnědé makuly, na pigmentované kůži naopak o bílé makuly. Malassezia zřejmě interferuje s tvorbou melaninu.

 

Léčba pityriasis versicolor

Léčení je obtížné v tom, že výsevy v 80 % recidivují. Proto je vhodné aplikovat lokální léčbu celotělově ve formě antimykotického šamponu. Ukázalo se totiž, že největším rezervoárem Malassezia furfur je kštice. Jinou alternativu představuje antimykotický roztok či sprej. Pokud lokální léčba nestačí, aplikují se krátkodobé kúry systémových antimykotik (ketokonazolu nebo itrakonazolu). Malassezia je poměrně rezistentní. Klotrimazol zpravidla příliš neúčinkuje, lepší lokální efekt má bifonazol. Šampon s obsahem ekonazolu účinkoval dobře, není však už na trhu. Lze ho nahradit šamponem s obsahem ketokonazolu. Jinou alternativu představuje receptem vázaný fiutrimazol ve formě spreje.

Pityriasis versicolor - fotografie