Neurologie - nemoci a vyšetření

___
___

V průběhu několika posledních desetiletí jsou při léčbě bolestivých syndromů zad spojených s výhřezy lumbálních disků (meziobratlových plotének v oblasti bederní páteře) používány následující minimálně invazivní metody:

• enzymatická chemonukleolýza chymopapainem,

• perkutánní laserová dekomprese disku,

• intradiskální elektrotermální terapie,

• automatická perkutánní lumbální diskektomie (Onik),

• radiofrekvenční ablace a

• perkutánní radikulární a epidurální léčba kortikoidy a analgetiky.

Výčet těchto minimálně invazivních metod léčby zatím uzavírá nová metoda léčby bolestivých syndromů zad diskogenního původu, využívající biochemických vlastností ozónu – oxygen‑ozónová terapie.

Indikace k léčbě ozónem

Ozónoterapií mohou být léčeni pacienti, u nichž byl vyšetřením na CT nebo magnetické rezonanci potvrzen výhřez ploténky (hernie meziobratlového disku), bolesti trvají déle než čtyři až šest týdnů a běžné přípravky na bolest ani jiná léčba jim nepomáhají.

Široká škála léčebných postupů reflektuje multidisciplinární přístupy od konzervativních metod léčby přes minimálně invazivní intervenční postupy (mezi něž patří klasické obstřiky a periradikulární terapie PRT) až po chirurgická řešení.

U konzervativních léčebných postupů je to medikamentózní léčba, která zahrnuje nesteroidní antirevmatika, kortikoidy a analgetika, a léčba rehabilitační. Vzhledem ke skutečnosti, že tyto neinvazivní léčebné postupy jsou efektivní u 80 až 90 % nemocných, je konzervativní léčba považována za metodu první volby u většiny pacientů s bolestivými syndromy zad podmíněnými výhřezy lumbálních disků.

V případech, kdy neinvazivní konzervativní léčba nepřináší trvalý ústup bolestí, jsou minimálně invazní perkutánní metody léčby prakticky poslední alternativou před chirurgickým zákrokem. Minimálně invazivní léčebné postupy se v druhé polovině minulého století staly populárními alternativami léčby vzhledem k tomu, že byly nemocnými dobře tolerovány, byly spojeny s minimálními komplikacemi, nízkými náklady a dobrými léčebnými výsledky. Oprávněnost použití těchto metod také posilují zprávy v odborném písemnictví, uvádějící, že selhání chirurgických metod léčby se objevuje u 5 až 20 % případů a failed back surgery syndrom u 15 % případů.

Princip ozónoterapie

Jaké jsou vlastnosti ozónu? Je to bezbarvý plyn nasládlé vůně, po chemické stránce složený ze tří molekul kyslíku s molekulární hmotností 48 g/mol. Třímolekulová vazba kyslíku je velmi nestabilní a rozpadá se rychlostí 2 μg/ml během 20 sekund tak, že ze dvou molekul O₃ vznikají tři molekuly O₂ plus energie, která se využívá v oxidačních reakcích.

V přírodě vzniká ozón z atmosférického kyslíku účinkem slunečních paprsků nebo elektrickými výboji – blesky při bouřkách. Ve stratosféře vytváří ozónovou vrstvu, která absorbuje značnou část ultrafialového záření dopadajícího na Zemi.

Léčebné účinky ozónu

Ozónoterapie je založena na celé řadě různorodých biologických účinků ozónu.

• Na buněčné úrovni inhibuje agregabilitu erytrocytů,
• zlepšuje jejich transportní kapacitu pro kyslík a tkáňovou oxygenaci,
• aktivuje glykolýzu a Krebsův cyklus,
• stabilizuje buněčné membrány
• a zlepšuje funkci Na‑K pumpy.

Imunomodulační efekt ozónu ovlivňuje lymfocyty indukcí interleukinu 2, interferonu gama a TNF.

Baktericidní, fungicidní, virostatický efekt ozónu spočívá v degradaci polypeptických řetězců membrán bakterií a plísní a proteinových obalů virů. Výčet těchto biologických efektů vysvětluje široké použití ozónu v různých odvětvích medicíny, např. v dermatologii, stomatologii, gynekologii, ortopedii a neurologii.

Léčebný efekt aplikovaného ozónu závisí na jeho koncentrací. Obecně se za bezpečnou, netoxickou hranici považuje koncentrace 70 μg/ml ozónu. Vyšší koncentrace ozónu blokuje antioxidační enzymy, což vede k akumulaci kyslíkových aniontů a peroxidů vodíku, způsobující poškození buněčných membrán. Pokusy in vivo na krysách a in vitro na vzorcích resekovaných disků lidí se zjistilo, že optimální koncentrace aplikovaného ozónu do disku je 27 μg/ml. Tato koncentrace má přímý účinek na proteoglykanové řetězce fibrilární matrix nucleus pulposus, kde způsobí uvolňování molekul vody. To vede ke vzniku degenerativních změn v matrix a její náhradě fibrózní tkání. Výsledkem působení obou těchto mechanismů je redukce objemu disku a zmenšení tlaku jeho vyhřezlé části na nervový kořen, který je na tlakové a hypoxické změny (nedostatečné okysličení) výrazně citlivý.

Různá aplikace, různý účinek

Oxygen‑ozónová léčba bolestivých syndromů diskogenního původu se provádí jehlou zavedenou pod CT kontrolou periradikulárně (kolem míšního kořene), epidurálně (kolem mšního vaku), intradiskálně (dovnitř meziobratlového disku) nebo do facetových kloubů (intervertebrální kloubky - meziobratlové kloubky).

Při periradikulární a epidurální aplikaci je nejvíce ovlivňována radikulární (kořenová) bolest. Ta je indukována poškozenými myelinovými pochvami a ischemickými (nedokrvení), trofickými změnami nervových vláken při jejich kompresi vyhřezlými částmi disku. Poruchami mikrocirkulace (mikrooběhu), venostázou (stagnací žilní krve) a edematózními změnami nervového kořene. Kromě těchto tlakových změn se projevují zánětlivé změny ve smyslu chemické radikulitidy, způsobené jednak destrukcí membránových fosfolipidů vlivem přímého působení částí disku na nervový kořen a jednak imunogenně, poškozením nervového vlákna zánětem vzniklým reakcí na proteiny uvolněné z disku. Existence zánětlivých a imunologických změn v oblasti postiženého nervového kořene nabízí vysvětlení, proč není velikost výhřezu rozhodujícím faktorem bolesti.

Protizánětlivý efekt ozónu je spojen s inhibicí tvorby proteináz makrofágů a prozánětlivých prostaglandinů a neutrofilních leukocytů a se zvýšením tvorby imunosupresivních cytokinů (interleukinu 10 a TNF). Analgetický ("protibolestivý") efekt ozónu spočívá ve zvýšení produkce opioidních polypeptidů a v blokádě substance P. Působení obou léčebných složek ozónu, spolu se zlepšením lokální mikrocirkulace (oběhu, prokrvení) a s redukcí edematózních změn (= otoku), se projevuje v konečném důsledku ústupem bolestí. Při intradiskální aplikaci spočívá léčebný efekt ozónoterapie v přímém účinku na proteoglykanové řetězce v nucleus pulposus ve smyslu resorpce vody, což vede ke snížení intradiskálního tlaku, redukci objemu disku a retrakci jeho vyhřezlé části.

Kteří pacienti jsou vhodní k léčbě ozónem

K oxygen‑ozónové léčbě jsou indikováni nemocní s bolestmi zad nebo kořenových bolestí končetin splňující klinická, neurologická a radiologická kritéria.

• Klinickým kritériem je  neúspěšná, minimálně tři měsíce trvající konzervativní léčba,
• Neurologickým kritériem je bolest zad s pozitivními známkami postižení nervového kořene, ať již s nebo bez známek parestezie či hypestezie v odpovídajícím dermatomu. Hodnocení stupně bolesti před oxygen‑ozónovou léčbou se provádí na analogové stupnici, úroveň omezení běžných aktivit nemocného se procentuálně vyjadřuje stanovením jedenáctibodového Oswestry Disability Indexu.
• Radiologickým kritériem je pozitivní CT nebo MR nález výhřezu (protruze nebo herniace) lumbálního disku.

Kontraindikace, u kterých pacientů není možná léčba ozónem?

Kontraindikaci oxygen‑ozónové terapie představuje sekvestrace disku (oddělení části vyhřezlého disku), nález velkého neurologického deficitu nebo rozsáhlé pooperační změny.

Postup, jak probíhá ozónterapie, léčba ozónem?

Nemocný s normálními koagulačními poměry a nalačno je uložen na desku CT přístroje do polohy vleže na břiše. Po zhotovení topogramu a axiálních skenů šíře vrstvy 3 mm je zhodnocen aktuální výhřez disku a naplánována optimální trajektorie punkce.

Na kůži označíme kontrastní značkou místo vpichu a kontrolní vrstvou ověříme její správnou polohu. Po infiltraci místa vpichu 10 ml 1% mesocainu provádíme vlastní punkci 22G jehlou. Obecně je preferována periradikulární a intradiskální punkce.

Po umístění hrotu jehly do oblasti intervertebrálního foramina aplikujeme stopové množství vodné jódové kontrastní látky (0,2 až 0,3 ml) k upřesnění správnosti polohy ve vztahu k nervovým strukturám. V případě, že z anatomických důvodů není periradikulární a intradiskální punkce proveditelná, volíme paraspinální přístup a hrot jehly umístíme do epidurálního prostoru do blízkosti vyhřezlého disku.

Při intradiskální aplikaci podáváme 6 ml, při periradikulární a epidurální aplikaci 10 ml směsi medicinálního kyslíku a ozónu v koncentraci 30 μg/ml. Ozón získáváme z ozónového generátoru TAO 80 fy.Therapy Systems. Po ukončení aplikace provádíme kontrolní axiální CT skeny k posouzení distribuce oxygen‑ozónové směsi. Nemocného ukládáme na vozík v poloze vleže na břiše, aby ozón, který je těžší než vzduch, „stekl“ směrem k výhřezu.

Ozón uvolní vodu z jádra ploténky, čímž se zmenší její objem i tlak na nervový kořen. Má protizánětlivý a protiotokový efekt a spolu se znecitlivující látkou, která se zvolna uvolňuje, způsobí okamžité a dlouhodobé zmírnění bolesti.

Pacient poté zůstane zhruba hodinu vleže na břiše.

Posléze jej propouštíme s doprovodem domů. Kontrolní neurologické vyšetření, zhodnocení Oswestry Disability Indexu a modifikovanou stupnicí podle McNaba provádíme po 10 dnech, jednom, třech a šesti měsících od oxygen‑ozónoterapie.

Cena - jednoduchá a levná alternativa

Aplikace ozónu je efektivní, levná a snadno proveditelná alternativa léčby bolestivých syndromů zad. Podle odborné literatury, které potvrzují také naše výsledky, se její úspěšnost pohybuje mezi 60 až 80 procenty. Výhody této minimálně invazivní léčebné metody spočívají v tom, že není spojena s rizikem alergické nebo anafylaktické reakce, je prováděna v ambulantním režimu pouze v lokální anestezii, může být aplikována opakovaně nebo v kombinaci s analgetiky či kortikoidy a upřesňuje indikace k chirurgickému řešení.
Výkon je zatím (rok 2012) hrazen zdravotní pojišťovnou z veřejného zdravotního pojištění.

Pokud si pacient chce léčbu zaplatit sám na soukromé klinice, cena je dle ceníku většinou kolem 4000 Kč.