PRT - periradikulární terapie při léčbě bolestí páteře a další metody

V poslední době se v léčbě lumboischiadických bolestí páteře s projekcí do dolních končetin (tedy laicky řečeno "vystřelováním do nohou") uplatnily nové medicínské metody. O těchto metodách a obzvláště pak PRT neboli periradikulární terapii hovoří tento článek.

___

V případě nedostatečného efektu kombinace fyzikální terapie s analgetickou medikací nebo kontraindikace chirurgického výkonu se dostaly do popředí alternativní miniinvazivní terapeutické výkony – patří mezi ně např. perkutánní laserová dekomprese disku (PLDD) a intradisková elektrotermální anuloplastika (IDET), periradikulární terapie (PRT) pomocí neurostimulátoru a nebo magnetické rezonance.
Finančně i časově optimální a proto možná nejpopulárnější se stala PRT realizovaná pod CT kontrolou.

Indikace periradikulární terapie

PRT přináší efekt u pacientů se symptomy radikulárních (kořenových) bolestí nebo radikulopatií, způsobených foraminální stenózou nebo stenózou spinálního kanálu, u pacientů s pooperačními epidurálními fibrotickými změnami, primárními i sekundárními malignomy, s traumatickým (úrazovým) poškozením míchy, spondylolistézou, polyneuropatií. Uplatňuje se v léčbě cirkulačních poruch dolních končetin a u onemocnění centrálního nervového systému, jako je cervikální myelopatie či diseminovaná encefalomyelitida. V odůvodněných případech se vykonává i u pacientů s těžkou parézou nebo syndromem kaudy, kde je jinak metodou volby chirurgický zákrok.
Pro PRT jsou nejčastěji indikováni pacienti s CT diagnotiskovanou protruzí (vyklenutí) nebo prolapsem (vyhřeznutí) meziobratlového disku (IVD – intervertebrálního disku) v některé z etáží bederní páteře a dlouhodobě (cca. 3 měsíce) přetrvávající bolestí bederní páteře nereagující na medikamentozní a fyzikální terapii, způsobenou stenózou spinálního kanálu nebo meziobratlového otvoru (foramina intervertebralia) a epidurální pooperační fibrózou.

Způsob provedení PRT a použitý materiál

prt1.jpg - prt1.jpg

Pacient se uloží na vyšetřovací stůl CT přístroje na břicho. Zhotoví se přehledný boční topogram lumbální páteře a následně proskenujeme segment páteře tom úseku, kde se nachází již diagnostikovaný důvod pro PRT. Ze zhotovených skenů vybereme referenční sken, tedy sken s nejvhodnější pozicí (místo optimálního přístupu) pro vykonání zákroku. Vyšetřovací stůl s pacientem lokalizujeme do této pozice a dle soustředěného světla a punkčních koordinát graficky zaznamenáme na kůži pacienta místo punkce a určíme délku punkčního kanálu, rozměr a sklon jehly. K prostorové orientaci sklonu jehly nám pomůže úhel nastavení gantry (tunelu) – průběh jehly s ním má být rovnoběžný. Volíme tuhé jehly 18G s mandrenem a v centrimetrech vyznačenou délkou. Po dezinfekci místa v pichu běžně používanými roztoky a přikrytí místa intervence sterilní rouškou následuje transkutánní punkce. Polohu jehly kontrolujeme zhotovením dalšího přehledného bočního topogramu dané oblasti. Pokud je jehla zavedená axiálně směřuje do meziobratlového prostoru, uděláme další sken, čímž ověříme správnou polohu hrotu jehly pararadikulárně (okolo kořene).

Za optimální situace vytáhneme mandren a aplikujeme v injekční stříkačce připravenou směs ve složení

1ml kortikosteroidu Diprophos,
3ml anestetika (0,5% Marcaine) a
3 ml neionické jodové kontrastní látky.

Celý výkon provádíme v lokální anestezi 1% Mesocainem. Správnost lokalizace terapeutické směsi identifikujeme na kontrolních skenech podle distribuce kontrastní látky.

Efekty PRT

anestetický – eradikace (znemožnění) přenosu bolesti nervovými vlákny
antichemický – limitace účinku iritačních chemických produktů z degenerovaných meziobratlových destiček
antidematosní (protiotokový) – redukce kořenového edému
antiflogistický (protizánětlivý) – inhibice fosfolipázy A2 kortikosteroidy
antifibrotický (proti vazivovým změnm) – redukce tvorby jizev, optimallizace hemosaturace nervů

Nežádoucí účinky a komplikace

Technicky nesprávně lokalizovaná jehla vyžaduje opakování punkce, čímž se násobí expozice pacienta RTG zářením a prodlužuje se výkon. Z biologických komplikací se vyskytuje zarudnutí (erytém), modřina (hematom), v krajním případě absces (dutinka vyplněná zánětlivou tekutinou) v místě punktace, přechodné zvýraznění původních bolestí v bederní krajině, dále bolest hlavy, zrychlení tepu, křeče lýtek, masivnější menstruační krvácení, trombóza, aj. Nerv je možné poškodit hrotem zavedené jehly.

Co na závěr?

Z hlediska radiační zátěže je nejméně invazivní PRT pomocí MR a to na otevřeném systému. Výkon je však finančně i časově náročný a např. na Slovensku relativně nedostupný. Pro identifikaci nervového kořenu při PRT je nejvýhodnější kombinace CT s použitím neurostimulátoru (stimukomplexu). Pacient je sice opakovaně vystaven iradiaci, ale zabrání se možnému iatrogennímu poškození kořene nervu hrotem jehly.
PRT v mnoha případech výrazně zlepšuje životní komfort pacienta, její efekt mu vrací biologickou, psychickou i fyzickou kondici. Počet aplikací PRT je variabilní – běžně 1-5. Většinou však různí autoři po třetí aplikaci v případě neúspěchu zvažují i jiná řešení včetně operačního. PRT lze vykonávat i ambulantně, trvá přibližně 20-30 minut.

Úspěšnost PRT je v případě lumboischiadických bolestí v rozmezí 60-90%.

Související odkaz:

Bolesti zad - 13 tipů jak s nimi bojovat aneb aby páteř nebolela