Během práce na příjmovém oddělení psychiatrické léčebny a v psychiatrické ambulanci se často setkávám s lidmi v akutní krizi. Jsou to lidé, kterým zkrachoval vztah, zemřel jim partner nebo dítě, přišli o zaměstnání nebojsou zadluženi a nevědí, jak postupovat dál, někteří z nich vyhledávají pomoc poprvé, jiní už jsou přivezeni z interního nebo chirurgického oddělení nemocnice po sebevražedném (suicidiáIním) pokusu.
___
Pro všechny je společný moment krize a potřeba krizové intervence. Přestože se snad každý z nás může v krizové situaci ocitnout a s lidmi v krizi se setkávají psychologové, psychiatři, lékaři jiných odborností, sociální pracovníci, učitelé apod., specializovaných krizových center je v České republice stále málo.
Krize, její typy a aspekty
metodami řešení problémů, může vést i k pocitům ohrožení vlastní existence.
Krizová situace vyvolává stav nerovnováhy, ohrožení a stresu. Lidé v dané chvíli často propadají pocitům tísně, zmatku, prožívají emoční výkyvy,jejich myšlení a chování může působit dezorganizovaně, často bývánarušeno sociální fungování daného jedince. Na krizi je také možné pohlížet jako na subjektivně ohrožující situaci s velkým dynamickým nábojem a potenciálem změny, bez které by nebylo možné dosáhnout životního posunu a zrání. Přestože člověk bezprostředně postižený krizí má zúžené pole vnímání a omezený repertoár adaptačních technik, bývá zvýšeně vnímavý, takže krizi může využít ijako příležitost k osobnímu růstu. Na pozadí krize můžeme často vysledovat starší, nezvládnuté konflikty, traumata, nedůsledná nebo povrchní řešení starších krizí, vprocesu konfrontace s náročnou životní situací nebo stresovou událostí potom platí, že čím je organismus fyzickynebo psychickyoslabenější, tím slabší podnět může vyvolat krizi.
Epidemiologieké studie poruch přizpůsobení u lidí procházejících krizovou situací nejsou, postižení lidé ale vyhledávají zdravotnická zařízení, ženy dvakrát častěji než muži, u adolescentů bývá častou komplikací sebevražedný pokus.
Spouštěče krize
partnera nového).
Příčiny krize
a krizové situace v minulosti.
Typy krizí
Podle časového průběhu bývají akutnívětšinou bouřlivé reakce na traumatickou životní událost (přepadení, znásilnění...), a chronické - nenápadné, dlouhotrvající, např.letité potíže v manželství čiv zaměstnání, které mají tendenci přerůstat do akutních krizÍ. Dále jsou krize zjevné, které si daný jedinec uvědomuje a v mnoha případech ho nutí vyhledat pomoc (např, ztráta dítěte, rozvod ...), a krize latentní, které si člověk nechce nebo nemůže připustit (může sejednat o úplně stejné krizové situace uvedené u krizí zjevných), a ty často vedou k nevhodným způsobům adaptace (např. únik do nemoci, nadměrné užívání alkoholu nebo jiných návykových látek, workoholismus ...).
Krize odstupňované podle závažnosti (Baldwinova klasifikace) jsou
a) Situační - často události spuštěné nepředvídatelným stresem (ztráta životního partnera, zaměstnání, zjištění závažného onemocnění...). Zde je důležité ujasnit si danou situaci, definovat problém, který nastal a snažit se hledat jeho řešení.
b) Tranzitorní krize plynou z událostí, které lze předvídat (narození dítěte, sňatek, odchod do důchodu ...). Zde vyvstává potřeba ujasnit si změnu rolí a hledat roli novou.
c) Krize pramenící z náhlého traumatizujícího stresu bývají vyvolány mocnými vnějšími stresory, které člověk neočekává a nemá nad nimi kontrolu, lidé se cítí událostmi zdrceni a ochromeni, nemají mechanismy ke zvládnutí takové krize, ve stavu šoku potřebují podporu (přírodní katastrofa, autohavárie, loupežné přepadení).
d) Krize zrání vyplývají z vývojové dynamiky jedince, v kontextu mezilidských vztahů je člověk konfrontován s úkoly, které jsou pro něj životně důležité, ale zároveň v nich selhává (většinou se krize týká témat bezpečí, jistoty, intimity, sexuality, moci či bezmoci, závislosti...), jde o budování vlastní identity a hledání své životní cesty.
e) Krize pramenící z psychické poruchy má také podklad v neřešených nebo provizorně řešených vývojových úkolech, klienti s touto krizí mívají zkušenost s psychiatrickou léčbou, jsou více zranitelní na stresové podněty. f) Psychiatrické neodkladnosti mají vysoký stupeň naléhavosti, vyžadují okamžitou pomoc, většinouje nutná spolupráce s psychiatrem (mezi tyto stavy patří intoxikace, akutní
psychotický stav, sebevražedné chování...).
Průběh krize
1. V první fázi člověk vnímá pocit ohrožení, důsledkem bývá zvýšení úzkosti, aktivují se vyrovnávací strategie, hledání pomoci u sebe nebo u blízkých.
2. V druhé fázi jedinec vnímá pocity zranitelnosti, zmatku a ztrátu kontroly nad situací, v tomto období často může kontaktovat linku důvěry, pokud se zde nepodaří redukovat nežádoucí psychické symptomy a nalézt vhodné řešení, nastává přechod do další fáze.
3. Ve třetí fázi dochází k předefinování krize a hledání nových způsobů řešení, jedinec je schopen připustit si pocity a dělat rozhodnutí, v tomto úseku často dochází k rozhodnutí navštívit krizové centrum.
4. Čtvrtá fáze krize se vyznačuje závažnou psychickou dezorganizací, úzkost může přerůstat až do stavů paniky, objevují se hlubší kognitivní, emocionální a psychologické změny, v této fázi bývá odborný zásah nejproduktivnější.
Nepodaří-li se zvládnout tuto fázi krizového stavu, může dojít až ke stavům nesnesitelné úzkosti, studu, pocitů viny, potlačované a proti sobě zaměřené agresi, které se dají nazvat presuicidiáIním syndromem.
Reakce na krizovou situaci
Dochází zde k neklidu, dezorganizovanému myšlení, auto- i heteroagresi, slovní projev je neuspořádaný, mohou se objevovat i vulgarismy.
Pasivní (převládá zde funkce parasympatiku, reakce typu "mrtvý brouk")
Objevuje se bledost, strnulost, ochablost, aspontánnost, chudý, nevýpravný projev, jedinec se ničeho nedožaduje, což vyvolává mylný dojem, že krizovou situaci zvláda!!
Posttraumatická reakce na stres
Dostavuje se se zpožděním několika týdnů či měsíců, často u lidí s dobrými obrannými mechanismy či sebekontrolou, většinou se objevují psychosomatické potíže, nevysvětlitelné bolesti, pocity napětí, poruchy spánku atd. V této fázi lidé často vyhledávají odborníky jiných specializací, než je psychologie nebo psychiatrie, vždy je nejprve nutné vyloučit somatické onemocnění, ale potom zvažovat i tuto variantu!
Metody a cíle krizové intervence
Krizová intervence je založená na terapeutickém provázení klienta v krizi a využívá metod podpůrné či krátkodobé psychoterapie, rodinné terapie, případně farmakoterapie. Je obvykle krátkodobou odbornou metodou práce s klientem v situaci, kterou osobně prožívá jako zátěžovou a ohrožující a ve stavu nouze ji není schopen řešit vlastními silami. Krizová intervence pomáhá zpřehlednit
a strukturovat klientovo prožívání a zastavit ohrožující čijiné kontraproduktivní tendence vjeho chování.
Cílem krizové intervence je poskytnout klientovi bezpečí, podporu, naději a vedení, aby pocítil úlevu a aby se zvýšila jeho schopnost situaci zvládat, aby byl schopen konstruktivně a aktivně zapojit své vlastní síly a schopnosti a využil potenciálu přirozených vztahů. Krizová intervence se odehrává v rovině řešení klientova problému a překonávání konkrétních překážek. Během krizové intervence nemusí dojít k odstranění symptomů, ale rozpoznání krizového podnětu a jeho dynamického kontextu, opatrné pojmenování příznaků, nalezení strategie řešení, zprostředkování katarze, pomocné testování reality, posílení potřebných dovedností, zábrana rozvoje nezralých obranných mechanismů (negace, vytěsnění...), identifikace varovných signálů do budoucna, snížení chronické úzkosti, reintegrace a přijetí traumatu jako součást životní historie.
Hlavní zásady krizové intervence
-
Tvorba vztahu ke klientovi, kterému bychom měli být schopni poskytnout bezpečný vztah, důležitá je technika aktivního naslouchání a poskytování emoční podpory, můžeme poskytnout i uznání existence frustrující skutečnosti (např. "Chápu, že to pro vás musí být velmi těžké a bolestivé'') a ujištění, že klient jednal v určitém kroku správně (..Udělaljste dobře, žejste za mnou přišel a řekl jste si o pomoc.'').
-
Podáváme informace o příčině a významu krize pro klienta, jeho problémy nesmíme bagatelizovat, i když se nám mohou zdát málo významné, ztrácíme tím klientovu důvěru.
-
Důležité je zapojení blízkých do řešení krize, klienta podporujeme v tom, aby se při řešení nastalé situace obrátil na blízké osoby.
-
Umožňujeme dostatečný prostor na vyjádření emocí, klient v krizi často potřebuje uvolnit průchod svým emocím, na to bychom měli být připraveni, v žádném případě nemůžeme klientovy emoce potlačovat! Sklientem v krizi sdílíme naději, víra, že klient může krizi zvládnout, přispívá k obnově jeho sebedůvěry.
-
Pomáháme klientovi hledat novou perspektivu, zaujmout k situaci věcnějšÍ postoj a získat od ní větší odstup (např. se doptáváme na podrobnosti problémové situace).
-
Snažíme se o fragmentaci problému, člověk v krizi vnímá svůj problém jako něco nepřehlédnutelného a nezvladatelného, proto je potřeba daný problém rozčlenit na menší části, které je snadnější zvládnout, klient tak získá větší jistotu a sebedůvěru.
-
Můžeme s klientem zkusit započít zvládání problému, v některých situacích je nutné konkrétní opatření (zadluženost, domácí násilí...).
-
Pomoc při rozhodování a anticipaci důsledků jednání - pomáháme klientovi zvažovat různé možnosti jednání ajejich dopady na jeho situaci, to je důležité zejména u klientů s destruktivním způsobem uvažování a chování.
-
Snaha posilovat funkční vzorce chování a podporovat ho v jejich používání, hledat nové životní alternativy, snažíme se nakonec o přijetí traumatu jako součásti životní historie.
Formy krizové pomoci
-
Ambulantní pomoc - v zařízení specializujícím se na pomoc lidem v krizi.
-
Hospitalizace - v krizovém centru na krizovém lůžku (většinou doba trvání cca 5-7dní).
-
Terénní služby - výjezd ke klientovi, doprovod klienta např. k lékaři, na úřad atd.
-
Krizová služba v klientově přirozeném prostředí.
-
Telefonická pomoc - specializované linky na určitou problematiku nebo linky důvěry.
Pracoviště telefonické krizové intervence
- Kontaktní linky
-
Specializované linky se věnují pouze určité problematice, např. drogově závislým, problematice HIV-AIDS, obětem domácího násilí ...).
-
Linky důvěry jsou otevřené lidem s jakoukoli problematikou. Telefonická krizová intervence se v ČR postupně rozšiřuje, např. do roku 1989 fungovalo v Československu 12 linek důvěry, v roce 2001 to již bylo 67.
Krizová centra - kontakty
V ideálním případě poskytují telefonickou krizovou intervenci, krizovou intervenci tváří v tvář a možnost několikadenního pobytu klienta na krizovém lůžku nebo v časově omezené denní péči (stacionář). Všechny tyto služby - nebo alespoň některá z nich - by měly být poskytovány v nepřetržitém provozu, měly by být nízkoprahové a dobře dostupné. Aktuálně v ČR existuje asi 40 zařízení poskytujících krizové služby, ale z toho většina se specializuje jen na určitou klientelu (děti a mladiství, osamělé ženy s dětmi, minoritní etnické skupiny tec.), část z nichjsou kontaktní centra pro osoby závislé na psychoaktivních látkách. Mezi nejvýznamnější všeobecná krizová centra, poskytující i pobyt na akutním krizovém lůžku při krizových stavech nevyžadujících psychiatrickou hospitalizaci, patří Krizové centrum RIAPS a Centrum krizové intervence v PL Bohnice, Krizové centrum Psychiatrické kliniky LF MU, SOS centrum - Střediska křesťanské pomoci Diakonie ČCE, pro děti a mládež a oběti domácího násilí potom Spondea v Brně, pro klienty s psychotickým onemocněním Krizové oddělení Denního psychoterapeutického sanatoria Nad Ondřejovem v Praze nebo Krizový tým Fokus Praha, současná síť krizových center, a to zvláště v mimopražských oblastech, je z hlediska potřeb pacientů a klientů značně poddimenzovaná! Mobilní krizové služby Mobilní služby poskytují krizovou intervenci vterénu,jejich výhodouje bezodkladná intervence, dostupnost pro klienta, zásah v místě vzniku krize, kde se do krizové péče mohou zapojit i rodinní příslušníci, může se předcházet vzniku hospitalizace, případně vést kjejímu zkrácení.
V současnosti v ČR poskytuje mobilní služby pouze Krizové centrum RlAPS, a to převážně pro osoby bez přístřeší a Krizové oddělení DPS Nad Ondřejovem, které je určeno pro péči o psychotické klienty. Většina těchto organizací má vlastní webové stránky, další informace lze získat např. i na www.krizovaintervence.cz, www.psychoportal.cz nebo www.help24.cz