Administrativa a zdravotnické právo

__

__

Písemný informovaný souhlas jen u závažnějších zákroků spojených s rizikem

Na toto téma jsem měl vystoupení na konferenci České lékařské komory k problematice informovaného souhlasu, kde se většinou přední osobnosti české medicíny i specialisté na lékařskou etiku vyjadřovali poměrně kriticky proti šílenému množství papírování spojenému s informovanými souhlasy s lékařskými výkony a byla kladena otázka, zda je to skutečně nutné. Také na poslední schůzi výboru Společnosti medicínského práva ČLS JEP jsme hovořili o tom, že existuje inflace často zbytečných písemných informovaných souhlasů tam, kde by stačil informovaný souhlas ústní formou. Možná se některé nemocnice nebo jiní poskytovatelé zdravotních služeb snaží písemným informovaným souhlasem s banálními a běžnými výkony předejít výhradám v rámci nepovinných akreditací nemocnic.

Zaznamenali jsme však, že i v rámci akreditačního řízení nemocnic bylo konstatováno, že nemocnice používá zbytečně velké množství písemných informovaných souhlasů tam, kde by postačil informovaný souhlas ústní. K tomu je třeba si jasně říci, že každý zdravotní výkon, i ten naprosto banální, nejsou-li splněny podmínky pro poskytování zdravotních
služeb bez souhlasu pacienta, musí být proveden s informovaným souhlasem pacienta. Písemnou formu však ze zákona musí mít informovaný souhlas jen v zákonem stanovených případech, většinou v souvislosti se specifickými zdravotními výkony. Písemnou formu musí mít vždy souhlas s hospitalizací, nejde-li o hospitalizaci bez souhlasu hlášenou soudu. V ostatních případech zdravotních výkonů je na úvaze poskytovatele zdravotní služby, zda si písemnou formu informovaného souhlasu od pacienta vyžádá, či
nikoli. Podle nového občanského zákoníku má i pacient právo, aby informace od lékaře obdržel v písemné formě, pokud si to sám vymíní, což se v praxi stává patrně v malém množství případů. Někdy naopak pacienti s nelibostí přijímají obrovské množství papírů k podepsání, často předkládaných bez příslušného vysvětlení.

K tomu je také třeba si ujasnit, že písemný informovaný souhlas je pouze dokladem o tom, že informace od lékaře (jde-li o lékařský výkon) pacient obdržel a s výkonem vyslovil souhlas. V judikatuře je považováno za „nicotný cár papíru“, je-li prokázáno, že pacient sice podepsal perfektně zpracovaný písemný informovaný souhlas, ale lékař s ním o lékařském zákroku, kterého se písemný informovaný souhlas týkal, vůbec nehovořil a písemnost mu předložila bez dalšího zdravotní sestra.

Nedávno jsem slyšel o případu zlomeniny ruky v zápěstí, kdy pacient byl opakovaně rentgenován a před každým rentgenem byl vyžádán jeho písemný informovaný souhlas s provedením příslušného rentgenového vyšetření. Ten mu předložila zdravotní sestra s tím, aby to nečetl a rychle podepsal. Na otázku, jestli skutečně musí podepisovat souhlas s každým rentgenovým vyšetřením, odpověděla, že je to nezbytné, ale číst příslušný dokument není třeba. To je přesně situace, kdy zdravotníci jsou z rozhodnutí managementu
zdravotnického zařízení zcela zbytečně zatěžováni administrativními výkony, které z hlediska právních důsledků mohou být pak spíše kontraproduktivní než pro poskytovatele zdravotních služeb přínosné.

Management každého zdravotnického zařízení by si měl ujasnit, zda i s takovými běžnými zdravotními výkony, jako je rentgenové vyšetření, je skutečně písemný informovaný
souhlas nezbytný. Stejně tak by byl možná vhodný jakýsi „audit“ administrativní zátěže zdravotnických pracovníků provedený jak v rámci legislativy Ministerstva zdravotnictví, tak v rámci vedení jednotlivých zdravotnických zařízení. Jsem přesvědčen o tom, že by došlo k výraznému snížení administrativní zátěže lékařů a zdravotních sester, které ěkdy
nemají čas na péči o pacienty, protože „musí psát a psát“. Paradoxně pak nejde o to, zda příslušné ošetřovatelské výkony byly pacientovi skutečně poskytnuty, ale zejména o to, aby byly zapsány pro případ kontroly. Osobně se domnívám, že duplicitní zdravotnická dokumentace – vedle lékařské též ošetřovatelská – je kontraproduktivní a měla by být zrušena nebo přímo zakázána. Zdravotní sestry by se měly starat především o pacienty a v závažných případech zapsat zápis o stavu do jednotné zdravotnické dokumentace, nikoliv do zvláštní oddělené dokumentace ošetřovatelské.

Rozhovor lékaře s pacientem je nezbytný, písemný informovaný souhlas je jen dokladem o tomto rozhovoru

Má-li být informovaný souhlas s nějakým závažnějším lékařským výkonem, který je spojen s jistými riziky, platný a má-li být právní ochranou pro poskytovatele zdravotních služeb a jednotlivé lékaře, pak je třeba, aby tak, jak stanoví zákon, s pacientem informaci a jeho souhlas projednal lékař, který je způsobilý příslušný výkon provést, nemusí to však být ten lékař, který ho bude skutečně provádět. Písemný informovaný souhlas není ničím jiným než potvrzením o tom, že pacient s lékařem hovořil, měl možnost klást mu otázky a nemá žádné nejasnosti. Pacient jeho podpisem potvrzuje, že se zákrokem souhlasí, případně že lékaře zmocňuje k eventuálním dalším výkonům, které nejsou výslovně v informovaném souhlasu uvedeny, ale ukáží se jako potřebné v zájmu ochrany života a zdraví pacienta. Nelze samozřejmě vyloučit ani situaci, kdy písemný informovaný souhlas dostane pacient předem, například domů ještě před zákrokem, a před samotným výkonem s ním pak lékař pohovoří, zda si dokument přečetl, zda mu rozumí a má nějaké nejasnosti.

Případy, kdy pacientovi v časové tísni předloží k podpisu informovaný souhlas zdravotní sestra a lékař s ním vůbec nehovoří, jsou z právního hlediska kontraproduktivní.
V poslední době se několikrát stalo, že si soudy předvolaly několik pacientů téže nemocnice, kteří absolvovali stejný výkon, a dotazovaly se jich, zda před výkonem s pacientem hovořil lékař nebo jakým způsobem a za jakých okolností byl písemný informovaný souhlas pacientem podepisován. Pokud se pak pacienti v roli svědků shodli na tom, že s nimi lékař řádně nehovořil a písemný dokument jim předložila zdravotní sestra, byl skutečně písemný informovaný
souhlas zbytečným cárem papíru, který byl v konečné fázi spíše žalobou na příslušné zdravotnické zařízení než dokumentem, který by měl poskytovatele zdravotní služby chránit.

Absence důkazu o informovaném souhlasu je častým terčem žalob

Na druhé straně se stále častěji objevuje situace, kdy pokud nemůže žalující strana, ať již pozůstalí, nebo sám pacient, prokázat, že postup lékařů nebyl na náležité odborné úrovni – tedy non lege artis –, pak sahají k argumentu, že pacient neobdržel všechny potřebné informace a výkon nebyl proveden s jeho informovaným souhlasem. Tedy pokud se naplnilo určité riziko výkonu, za které nemůže nést lékař odpovědnost, je tato odpovědnost stejně dána, protože  pacient neobdržel informace, na které měl právo a které byly závažné. Již jsme publikovali informaci o judikátu Nejvyššího soudu ČR
(článek Informovaný souhlas pacienta s léčebným výkonem - pohled Nejvyššího soudu k obsahu informovaného souhlasu ),
podle kterého informovaný souhlas nemůže být zcela bezbřehý a obsahovat výčet všech v úvahu připadajících rizik pro pacienta (rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013 zveřejněné ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek pod č. R 81/2015). Podle tohoto judikátu však je třeba vždy pacienta informovat alespoň o rizicích, která jsou nejzávažnější a jsou spojována s příslušným výkonem, nebo o rizicích, která jsou nejčastější. Nejde-li o tyto případy, pak je nutno posoudit, zda v případě, že by pacient o riziku informován byl, dospěl by skutečně po rozumné úvaze k závěru, že výkon raději nepodstoupí s ohledem na svou individualitu a zdravotní stav. Jinak by náhrada za případnou
újmu na zdraví neměla být poskytnuta, ale připadala by náhrada za újmu na právech pacienta v rámci řízení na ochranu osobnosti.

Jinými slovy – dobře zpracovaný písemný informovaný souhlas, který obsahuje v úvahu připadající rizika i možné jiné postupy a který pacient po řádném rozhovoru s lékařem podepsal, přičemž skutečnost, že jej podepsal právě po rozhovoru s lékařem, potvrzuje svým podpisem i lékař, je velmi dobrým a potřebným důkazem pro vyvrácení případného nařčení, že příslušný zdravotní výkon byl proveden bez informovaného souhlasu pacienta nebo že pacient neobdržel důležité informace spojené s příslušným zdravotním výkonem. V mnoha případech v soudní praxi pak takto dobře zpracovaný písemný informovaný souhlas byl jasným důkazem proti tvrzení o nedostatečném informování pacienta a velmi pomohl proti žalobě i trestnímu oznámení. V případech závažnějších zdravotních výkonů lze tedy rozhodně písemnou formu informovaného souhlasu doporučit, byť třeba v daném případě povinná není. Je totiž pak velmi těžké dokazovat, že poskytovatel zdravotní služby splnil svou povinnost a informace pacientovi poskytl, pokud pacient tvrdí opak. Je sice možné provést výslech lékařů nebo zdravotních sester, ale je-li situace taková, že od doby příslušného výkonu uplynulo delší období a je třeba před soudem vyslýchat zdravotní sestry a lékaře, zda si vzpomínají na konkrétní rozhovor s konkrétním pacientem, když mezitím proběhla stovka jiných vyšetření a rozhovorů, bývá málo pravděpodobné, že si právě na daný rozhovor někdo ze zdravotníků vzpomene nebo že tvrzení, že si na něj vzpomíná, bude věrohodné pro soud. Proto tato písemná forma, která je dokladem o tom, že pacient příslušné informace obdržel, v případech závažnějších výkonů, které nejsou neodkladné a jsou spojeny s jistým rizikem, je nenahraditelná a nelze ji považovat za
zbytečnou administrativní zátěž. U některých banálních výkonů, kdy opakovaně předkládá jakousi písemnost pacientovi zdravotní sestra bez náležitého výkladu lékařem, je pak vyžadování písemného informovaného souhlasu úsměvné a z právního hlediska spíše kontraproduktivní.

Je třeba poznamenat, že písemný informovaný souhlas chrání před nařčením, že pacient neobdržel příslušné informace a byla tím porušena jeho práva, ale samozřejmě nechrání před obviněním, že příslušný výkon byl proveden chybně a nikoli na náležité odborné úrovni, tedy nechrání před nařčením, že postup nebyl lege artis.

Současnou administrativní zátěž zdravotníků je rozhodně třeba snížit

Na závěr se domnívám, že je třeba skutečně zvážit současnou administrativní zátěž zdravotnických pracovníků, snad ještě více zdravotních sester než lékařů, a radikálním
způsobem jak na úrovni Ministerstva zdravotnictví, tak na úrovni krajů a poskytovatelů zdravotních služeb tuto zátěž pokud možno co nejvíce snížit. Písemné informované souhlasy se závažnými zdravotními výkony nejsou tou nejhorší administrativní zátěží, stejně jako písemný souhlas s hospitalizací, který je vždy nezbytný, jinak by šlo o hospitalizaci nezákonnou. Navíc bych se velmi přimlouval, a to již opakovaně, za to, aby lékaři nebyli písaři a nebyli nuceni sepisovat podrobné lékařské zprávy nebo zápisy do zdravotnické dokumentace s delším obsahem sami na počítačích, tedy aby typickým obrázkem lékaře nebyl lékař sedící u klávesnice a vykonávající písařskou práci, ale aby shodně, jako je tomu v zahraničí ve vyspělejších zemích, lékař místo klávesnice počítače měl v ruce diktafon a písařskou práci prováděla méně kvalifikovaná administrativní síla za něho (konečně v některých případech již může písařské práce provádět i sám přístroj a ten, kdo příslušný text diktoval, jej pak pouze opraví).

Nakonec i tento text nepíši sám na počítači, ale diktuji a přepisuje jej administrativní pracovnice jako naprostou většinu toho, co ve své praxi píšu. V opačném případě by byl
můj výkon mnohem nižší než za situace, kdy místo klávesnice počítače používám diktafon. 

Resumé:

Bylo by vhodné provést audit administrativní zátěže lékařů a zdravotních sester a tuto zátěž maximálně snížit. Jak na úrovni Ministerstva zdravotnictví, tak i na úrovni vedení zdravotnických zařízení.

V mnoha případech jsou písemné informované souhlasy s banálními výkony, kdy navíc tento informovaný souhlas není provázen řádným rozhovorem mezi způsobilým lékařem a pacientem, zcela zbytečné a někdy i kontraproduktivní. Naopak jde-li o závažnější výkon spojený s rizikem, kde pacienta je třeba o tomto riziku, případně o jiné možnosti léčby informovat, je informovaný souhlas nepostradatelným důkazem o tom, že pacient potřebné informace obdržel. Pokud však není spojen s rozhovorem s lékařem, jde o nicotný cár papíru, který nemá žádnou relevanci. Písemný informovaný souhlas je pouze dokladem o tom, že lékař pacienta informoval a pacient měl možnost klást otázky a neměl žádné nejasnosti. Tento doklad je v současné době před soudem mnohdy velmi významným důkazem ve prospěch lékařů a poskytovatelů zdravotních služeb.

Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK, Tempus medicorum 03/2018