Anatomie, jak funguje lidské tělo

___

___

V poslední době jsem se opakovaně setkal se situací, kdy zpravidla na žádost pacienta nebo jeho advokáta některý lékař napsal pacientovi nejen lékařskou zprávu, kterou hodnotil zdravotní stav pacienta po nějakém zákroku prováděném jiným lékařem, ale současně doplnil svůj vlastní „právní názor“ na daný případ, např. slovy: „Nechápu postoj nemocnice – proč nechce férově odškodnit poškozeného pacienta.“ V konkrétním případě šlo např. o ortopedickou operaci, provázenou značnými riziky, neboť šlo o opakovaný výkon, který mnozí ortopedi odmítli pro rizika s ním spojená vůbec provést. Sám lékař, který napsal posudek s dovětkem o tom, že by pacient měl být férově odškodněn, ve svém posudku současně konstatuje, že postup ortopeda při provádění zákroku byl správný a jedině možný a naplnilo se riziko se zákrokem spojené, o kterém byl ovšem pacient náležitě předem informován. Posuzující lékař v tomto případě byl ošetřujícím lékařem pacienta, který o něho pečoval
po provedeném zákroku, nebyl v postavení soudního znalce, ale přesto zhodnotil postup kolegy jako lege artis a postup nemocnice jako nepatřičný, když nechce pacienta „férově odškodnit“. S tímto přístupem jsem se setkal vícekrát, kdy lékař, kterému zřejmě bylo líto nešťastného osudu pacienta po nezdařeném, ale správně prováděném zákroku, projevil podivení, proč mu dobrovolně poskytovatel zdravotní služby s využitím svého pojištění neposkytne náhradu škody a nemajetkové újmy. Pro pacienta má pochopitelně psychologicky takové prohlášení lékaře obrovský význam – sám odborný lékař se podivuje, proč s ním nemocnice nejedná férově a neposkytne mu odškodnění, když se zákrok nezdařil. Skutečnost, že bylo postupováno s náležitou odborností – lege artis, nepovažuje pacient, ale bohužel někdy ani posuzující ošetřující lékař pacienta za významnou. Při zákroku došlo k poškození zdraví pacienta, tak je třeba mu poskytnout náhradu. Právně
je tento názor naprosto chybný a může vést k mnoha nedorozuměním, zvláště za situace, kdy jak poskytovatel zdravotní služby, tak jeho pojistitel poté, co zjistí, že postup byl na náležité odborné úrovni – lege artis, pochopitelně bezdůvodně náhradu škody ani nemajetkové újmy neposkytne. Pacient, který má v ruce vyjádření lékaře, proč není férově odškodněn, to pochopitelně považuje za křivdu. Žaluje příslušného poskytovatele zdravotní služby, případně podává trestní oznámení na lékaře, kteří prováděli zákrok, a ohání se stanoviskem lékaře, podivujícího
se nad tím, proč není férově odškodněn.

Co je třeba zhodnotit, je-li uplatněn nárok na náhradu škody nebo nemajetkové újmy

Lékař, který je nařčen z odborně chybného postupu, by si měl položit následující základní otázky:

1. Udělal jsem nějakou odbornou chybu?

2. Je možno tuto chybu označit jako porušení postupu lege artis, tedy postupu na náležité odborné úrovni – byl můj postup v rozporu s uznávanými postupy a pravidly lékařské vědy? Nebo šlo naopak o přípustné riziko zákroku?

3. Lze konstatovat, že kdyby k odborné chybě nedošlo, nedošlo by ani k újmě na zdraví pacienta? Nebo by naopak k újmě na zdraví došlo i při zcela správném postupu a újma na zdraví není důsledkem mého odborného pochybení?

Teprve dospěje-li poskytovatel zdravotní služby k závěru, že se evidentně dopustil odborné chyby, která představuje postup non lege artis – v rozporu s uznávanými postupy a pravidly lékařské vědy – a že v důsledku této chyby došlo k újmě na zdraví pacienta (případně k jeho úmrtí), bude nést odpovědnost za tuto újmu a je třeba jednat o férovém odškodnění. Lékař ani poskytovatel zdravotní služby však neodpovídá za výsledek, ale pouze za správný odborný postup.

Lékař neodpovídá za výsledek, ale za správný odborný postup 

Je třeba si uvědomit, že lékař neodpovídá za výsledek. Nemá jakousi absolutní objektivní odpovědnost za to, jak případný zákrok nebo léčba dopadne. Odpovídá za to, že jeho postup byl na náležité odborné úrovni, tedy v souladu s uznávanými postupy a pravidly lékařské vědy při respektování individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Nic víc. Pokud správný postup byl dodržen a poskytnutá péče, zákrok apod. byly na náležité odborné úrovni, neodpovídá lékař ani poskytovatel zdravotní služby pacientovi za škodu či nemajetkovou újmu, která mu vznikla tím, že se naplnilo určité riziko, zákrok se nezdařil nebo měl nějaké vedlejší nežádoucí účinky – někdy i velmi závažné. Pokud pacient byl v rámci informovaného souhlasu předem náležitě upozorněn na v úvahu připadající reálná rizika zákroku, která se posléze naplnila, pokud vyslovil se zákrokem informovaný souhlas a postup lékaře byl na náležité odborné úrovni, přesto však
zákrok zanechal nežádoucí újmu na zdraví pacienta, platí tradiční zásada, že poškozený nese následky náhody, která jej postihla (casum sentit dominus)1). V takovém případě, byť k újmě na zdraví došlo v rámci prováděného lékařského zákroku, nemůže pacient úspěšně uplatnit právo na náhradu škody na zdraví nebo právo na náhradu nemajetkové újmy. Samozřejmě může být vedena široká odborná diskuse o tom, co je a co není postup lege artis. Definice pojmu náležitá odborná úroveň, což je synonymum pojmu lege artis, je pro lékaře příznivá, byla potvrzena Ústavním soudem ČR a je zcela zřejmá. Vyplývá z ní to, co již opakovaně konstatoval ve svých judikátech Nejvyšší soud ČR, totiž že diagnostický omyl, chyba v diagnóze sama o sobě není postupem non lege artis ani nedbalostí. Za postup non lege artis nebo nedbalost by bylo možno považovat leda situaci, kdy lékař bezdůvodně nevyužil dostupné diagnostické prostředky k tomu, aby správnou diagnózu zjistil. Rovněž manuální nezdar, kdy dojde ve zlomku vteřiny k chybnému pohybu, který způsobí újmu na zdraví pacienta, není postupem non lege artis, zvláště pokud odborná literatura uvádí určité procento případů, kdy se takové riziko při zákroku naplní. Za porušení pravidel lékařské vědy a postup non lege artis by bylo možno považovat leda situaci, kdy celý odborný postup lékaře při léčbě pacienta, nebo alespoň dílčí postup při řešení nějaké konkrétní situace by byl v rozporu s uznávanými postupy a pravidly lékařské vědy, tedy lékař by postupoval odborně chybně. Manuální nezdar však není odborně chybný postup, je to náhoda a přípustné riziko příslušného zákroku. Kdy jde o přípustné riziko a přípustný manuální nezdar a kdy již jde o chybný odborný postup, který lze označit jako porušení uznávaných postupů a pravidel lékařské vědy, musí ovšem příslušným orgánům, případně soudu vždy náležitě vysvětlit soudní znalec z příslušného medicínského oboru. Může se stát, že postup je zcela správný, nedošlo ani k diagnostickému omylu, ani k manuálnímu nezdaru, a přesto výsledek zákroku představuje nečekanou újmu na zdraví pacienta. To je přesně situace, kdy se naplnila nešťastná náhoda, jejíž důsledky nese sám poškozený, a nikoli jeho lékař, který postupoval správně. 

Pacient musí být na rizika zákroku upozorněn, ale toto upozornění není bezbřehé – jak upozornil nedávno Nejvyšší soud ČR

Jinou záležitostí je, pokud pacient orientuje žalobu na to, že předem nebyl na v úvahu připadající riziko zákroku vůbec upozorněn. Pokud jde o reálné a závažné riziko a pacient na něj upozorněn nebyl, jde pochopitelně o porušení jeho práv. Nemusí to však znamenat, že za způsobenou újmu poskytovatel zdravotní služby odpovídá. Podle stanoviska Nejvyššího soudu ČR 2) v případě nedostatečného poučení o možných rizicích a alternativách zákroku, ač jinak byla zdravotnická služba poskytnuta lege artis, odpovídá poskytovatel za škodu na zdraví pouze tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností, o nichž měl být poučen, bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že by zákrok nepodstoupil. Jinak by za újmu na zdraví poskytovatel neodpovídal ani při nedostatečném poučení pacienta, mohl by však nést odpovědnost za zásah do jeho přirozených práv, což by byla odpovědnost v jiném řádu výše náhrady nemajetkové újmy, než kdyby odpovídal za škodu na jeho zdraví. Pokud však byl pacient náležitě informován a na riziko upozorněn, vzal jej na vědomí a riziko se posléze naplnilo, přičemž celkový postup byl na náležité odborné úrovni, není možno činit lékaře a poskytovatele zdravotní služby odpovědným za škodu na zdraví, případně nemajetkovou újmu, například zásah do rodinného a osobního života. Je třeba též upozornit, že v uvedeném judikátu Nejvyšší soud ČR současně konstatoval, že informovaný souhlas, pokud jde o výčet rizik spojených se zákrokem, nemůže být bezbřehý – o tom jsme již v časopisu Tempus medicorum informovali. 

Jde o to, jak závažné následky pacientovi hrozí v případě naplnění rizika a jak pravděpodobné je, že k jeho naplnění skutečně dojde. V této souvislosti je třeba upozornit i na ustanovení § 2639 odstavce 2 nového občanského zákoníku, podle kterého musí-li si poskytovatel být vědom, že u ošetřovaného vyvolal představu, že péčí o zdraví dosáhne určitého výsledku, ač ví nebo musí vědět, že výsledku nemusí být dosaženo, je
povinen i toto ošetřovanému vysvětlit. 

Škoda způsobená povahou použité věci Podle občanského zákoníku účinného do 31. 12. 2013 existovala odpovědnost za výsledek, tzv. absolutní objektivní odpovědnost v případě, že škoda na zdraví byla způsobena povahou použité věci – přístroje, nástroje, léku. Nový občanský zákoník konstruuje odpovědnost za škodu způsobenou použitou věcí jinak a pro lékaře podstatně příznivěji. Za škodu odpovídá poskytovatel zdravotní služby pouze tehdy, pokud použitá věc byla vadná (pak však může uplatnit odpovědnost vůči výrobci), případně byla použita chybně nebo byla zanedbána její údržba a řádné opatrování a v důsledku toho došlo k újmě na zdraví. Samotná škoda způsobená povahou použité věci při zdravotním zákroku, nedošlo-li k chybě při použití věci, nešlo-li o chybnou věc nebo špatně ošetřovanou věc, se od 1. ledna 2014, podle nového občanského zákoníku, již neuplatní.

Posudky odborně nepříslušných znalců

Opakovaně se bohužel rovněž stává, že na žádost advokátní kanceláře nebo samotného pacienta vypracuje znalec z lékařského oboru znalecký posudek, kterým hodnotí činnost lékařů zcela jiné odbornosti, ve které sám znalec nemá ani atestaci, a hodnotí výkony, které sám nikdy nedělal a není ani oprávněn je provádět. V nedávné době se například opakovaně stalo, že znalec z oboru chirurgie, který nemá atestaci z gynekologie a porodnictví, hodnotil správnost či nesprávnost postupu lékařů v oboru gynekologie a porodnictví. Opakovaně se též stalo, že znalec z oboru neurochirurgie hodnotil správnost postupu ortopeda, ač sám ortopedem není. Takový znalecký posudek pochopitelně „ve finále“ nemůže obstát a znalec, který jej vypracoval, aniž k němu byl kompetentní, by měl nést odpovědnost za své jednání.

Vždyť to stejně zaplatí pojišťovna, tak proč nárok neuznat?

Lékař, který se podivuje „proč nemocnice férově pacienta neodškodní, když při  zákroku došlo k újmě na zdraví“, takto často jedná v lítosti nad újmou na zdraví, která pacienta postihla. Vychází z toho, že nemocnice je přece pojištěna, pojistitel škodu zaplatí, nikdo z lékařů nebude kriminalizován pacient obdrží alespoň nějakou finanční  kompenzaci za neštěstí, které jej postihlo. Tento přístup je ovšem zavádějící z několika
důvodů. Jednak velké množství pojistných událostí může zbytečně vést ke zvýšení pojistného, které musí nemocnice platit. Kromě toho podle nového občanského zákoníku v případě závažné újmy na zdraví může uplatňovat nárok na náhradu nemajetkové újmy v podobě zásahu do rodinného a osobního života každý, kdo pociťuje újmu na zdraví pacienta jako své osobní neštěstí. Navíc zákrok, který zanechal újmu na zdraví
pacienta, může být nejen jednorázově odškodněn, ale do budoucna může ztěžovat pacientovi přístup k výkonu zaměstnání a soud mu může přiznat pravidelnou měsíční rentu k vyrovnání ztráty na výdělku nebo k úhradě ošetřovatelské péče v souvislosti s újmou na zdraví. Někdy v těchto případech může pojistná událost převýšit hranici pojistné smlouvy a posléze poskytovatel nese další náklady sám, zvláště v případě přiznání renty nebo v případě závažných psychických potíží pacienta v důsledku újmy, kterou při zákroku utrpěl a které přetrvávají třeba celý zbytek jeho života. Proto je vhodné držet se zákona a uznávat odpovědnost za újmu na zdraví pouze tehdy, pokud jsou k tomu splněny zákonné podmínky.

Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK, Tempus medicorum 11/2016