Myasthenia gravis je typickým autoimunitním onemocněním. Získaná myasthenia gravis je nejčastějším onemocněním, které postihuje nervosvalový přenos. Prevalence se pohybuje v naší populaci kolem 140 pacientů na 1 milion obyvatel. Antigenní epitopy acetylcholinového receptoru, pocházející z myoidních buněk v thymu, jsou chybně rozpoznávány T buněčnými receptory autoreaktivních T lymfocytůjako tělu cizí.
___
Asi u 80% pacientů s generalizovanou formou onemocnění lze prokázat přítomnost protilátek proti nikotinovému acetylcholinovému receptoru. U ostatních pacientů lze ve více než 40% případů nalézt protilátky proti svalově specifické tyrosinkináze, která hraje důležitou roli v inkorporaci AChR do postsynaptické membrány.
Onemocnění je způsobeno postsynaptickou poruchou nervosvalového přenosu, na rozdíl od např. Lambertova- Eatonova myastenického syndromu, kde jsou protilátky namířené proti vysoko napěťovým kalciovým kanálům v oblasti nesynaptické membrány.
Prognóza
Prognóza onemocnění se odvíjí od včasnosti stanovení diagnózy a zavedení adekvátní léčby.
Kazuistika pacienta, příznaky a projevy myastenie
Prezentován je případ 30leté pacientky s výraznou únavou, zhoršenou mimikou, potížemi se zavíráním očních víček při čtení, zhoršenou artikulací.Dne 21.4. 2010 první kontakt s 30letou pacientkou, která přichází na vstupní prohlídku.
Popisuje
- zhoršenou řeč, někdy až nesrozumitelnou pro okolí,
- pocit na spaní se zavíráním očí,
- při jídle si musí přidržovat dolní ret,
- nemůže jíst se zavřenými ústy,
- při polykání zůstává jídlo v krku.
- V práci, kde pracuje jako dělnice na lince, nestíhá,
- vypadávání předmětů z pravé ruky.
Potíže trvají asi 2 roky. Poslední 2měsíce jejich akcentace. Ráno se cítí nejlépe, k večeru zhoršení. Objektivně nazolálie, porucha artikulace - při delší mluvě řeč až nesrozumitelná, s lagoftalmem, setřelou mimikou.
V anamnéze: matka diabetes mellitus 2. typu na inzulínu, otec diabetes mellitus 2. typu na PAD, bratr diabetes mellitus 2. typu na PAD, 1 dcera zdravá, chronický nikotinismus (kuřačka).
Diagnostika, vyšetření a výsledky
Pacientka odeslána na neurologické oddělení s podezřením na dg. myasthenia gravis - vyšetřena se závěrem: bulbární, pseudobulbární symptomatologie, postupně narůstající s únavovými rysy, s frustní pravostrannou zánikovou topikou - v dif. dg. porucha nervosvalového přenosu chronické zánětlivé etiologie včetně borreliózní.
Klinická vyšetření: Doporučeno MR mozku, Cp, CT mediastina, Anti-AChR, borrelie v séru, EMG, vyšetření štítné žlázy (štítná žláza bez průkazu endokrinopatie, borrelie negativní).
Následovně hospitalizace na neurologickém oddělení k dokončení vyšetření a nastavení medikace s dg. poruchy nervosvalového přenosu, provedeno základní laboratorní vyšetření a MRI mozku. Cp - přiměřený nález. Závěr EMG - RS: na nízkofrekvenčním RS dekrement nad 8 %, nález svědčí pro postsynaptickou poruchu nervosvalového přenosu. Anti-AChRnad8.
Zaléčení stavu: Podán pulz kortikoidů s dobrým efektem. Nasazena medikace - Mestinon 1-1-1, Ubretid 5 mg 1-0-0, Prednison 20 mg 2-0-0. Při další kontrole pacientka popisuje určité zlepšení, vydrží déle mluvit, než se řeč stane nesrozumitelnou, přečte hlasitě asi dvě stránky, polykání tablet s obtížemi, při běžném jídle bez větších potíží, diplopie není, při větší námaze větší únavnost svalů. Pacientce snižován Prednison - objednána do MG centra. Dále vyšetřena na neurologické klinice v Praze v myastenickém centru. Závěr: v. s. myasthenia gravis, lIb, generaIizovaná forma, vzhledem k ne zcela průkaznému EMG doplnění SFEMG,v plánu nasazení Imuranu, objednána k indikačnímu semináři - naplánována thymektomie.
8. 10. 2010 provedena thymectomia transsternalis, dissectio adipis mediastini ant. - histologicky folikulární hyperplazie thymu. Bez komplikací.
Pacientka t. č. na kombinované imunosupresivní terapii a inhibitorech cholinesterázy stabilní. Současná medikace: Mestinon 1-1/2-1-1/2, Ubretid 0-0-1, Prednison 10/5mg, Apo-Ome 20 1-0-0, Imuran 50 mg 1-0-0.
Doposud v pracovní neschopnosti, navržen invalidní důchod. Cítí se dobře, polykání normální, bez dysartrie, slabosti končetin nyní nejsou, chce se zapojit do pracovního procesu, přírůstek hmotnosti od zahájení léčby 20 kg. Pacientka pravidelně klinicky i laboratorně sledována vzhledem ke známým nežádoucím účinkům kortikosteroidů.
Terapie, léčba myastenie gravis
Po nasazení inhibitorů cholinesterázy (zvyšují nabídku acetylcholinu v oblasti nervosvalové ploténky) je možné jednak ověřit diagnózu, jednak vyčkat dalšího vývoje choroby. U přibližně 15-20 % pacientů lze na této monoterapii navodit klinickou rernisi, v ostatních případech buď velmi zvolna, či fulminantně dochází k progresi onemocněnÍ.
Varujícím příznakem je zejména rychlý rozvoj slabosti svalstva faciobulbárního. Při riziku další progrese či očekávaného dlouhodobého podávání kortikosteroidů je vhodné již od počátku přidat azatioprin. Snahou je dosáhnout klinické remise, která je podmínkou u pacientů, indikovaných k thymektomii.
Thymektomie
Thymektomii je doporučována provést u mladších pacientů vždy, vzhledem k nepředvídatelnému průběhu a omezení imunosupresivní terapie. Největší šanci k navození klinické remise mají mladší pacienti do 30 let věku po provedené thymektornii, kdy je možné v pooperačním období postupně snižovat dávky ICHE, eventuálně i kortikosteroidů a azatioprinu. U každého pacienta s diagnózou myasthenia gravis hrozí i v období dlouhodobé remise exacerbace, nejčastěji při interkurentnich či chronických infekcích, stresových situacích, operacích, dekompenzací přidružených onemocnění nebo podáním léků blokujících nervosvalový přenos.
Léky které se nesmí při myastenii brát
Řada léků může podporovat manifestaci onemocnění nebo jeho zhoršenÍ. Mezi nejriziko nejrizikovější farmaka patří nedepolarizující periferní rnyorelaxancia, botulotoxin, benzodiazepiny, antiepileptika, některá antibiotika (arninoglykosidy, chloramfenikol, tetracykliny, chinolony apod.), blokátory kalciových kanálů, betablokátory aj.
Závěr
V péči o nemocné se nejvíce osvědčila spolupráce praktického lékaře, ambulantního neurologa, ve spolupráci s lékařem specializovaného centra. Pro pacienty, veřejnost i lékaře jsou k dispozici velmi pěkně zpracované webové stránky www.myastheniagravis.cz, kde lze nalézt vše potřebné o této chorobě včetně názorných obrázků, videozáznamů, příběhů pacientů postižených tímto onemocněním, odkazů, literatury a seznamu rizikových léků.