Léčbu hypertenze lze zahájit monoterapií, obvykle v nízké dávce, nebo kombinací dvou léků v nízké dávce či fixní kombinací. Monoterapie hypertenze bývá úspěšná maximálně u 30 % nemocných. U ostatních dosahujeme normalizace TK kombinací dvou i více antihypertenziv.
___
___
Základní skupiny antihypertenziv představují
- inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI),
- antagonisté receptoru AT1 pro angiotenzin II (sartany),
- dlouhodobě působící blokátory vápníkových kanálů,
- diuretika a
- beta-blokátory.
U těchto skupin léčiv byl prokázán nejen výborný antihypertenzní účinek, ale rovněž významné snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality. Je třeba mít neustále na paměti, že hlavním cílem léčby arteriální hypertenze je snížení dlouhodobého kardiovaskulárního rizika. Kombinovaná léčba antihypertenzivy s odlišným (a vzájemně se doplňujícím) mechanismem působení je považována za nejvýhodnější strategii při nedostatečné kontrole arteriální hypertenze, také z důvodů lepší adherence pacientů k léčbě a snahou co nejvíce zjednodušit léčebný režim. K tomuto účelu je velmi výhodné použití fixních kombinací antihypertenziv. V metaanalýze 9 studií srovnávající fixní kombinace s podáváním jednotlivých komponent byla při užívání fixních kombinací zlepšena adherence pacientů o 26 %.
Blokátory RAAS a diuretika
Mechanismy účinku těchto 2 lékových skupin se vhodně doplňují. Blokátory RAAS kompenzují zvýšení plazmatické aktivity reninu, které je vyvoláno diuretiky. Vylučování solí způsobené diuretiky rovněž přispívá k antihypertenznímu působení blokátorů RAAS. Blokátory RAAS navíc tlumí nežádoucí účinky diuretik – upravují elektrolytovou nerovnováhu (zejména hypokalemii) a kompenzují metabolická rizika (hyperglykémii). U nás jsou ve fixní kombinaci s diuretiky dostupné jak ACEI (nejčastěji perindopril,
ramipril, lisinopril), tak sartany (losartan, telmisartan, candesartan, irbesartan). Diuretickou složkou bývá nejčastěji hydrochlorothiazid, indapamid, výjimečně chlorthalidon.
Blokátory RAAS a blokátory vápníkových kanálů
Kombinační terapie blokátory RAAS s blokátory vápníkových kanálů (Ca blokátor) se v poslední době ukazuje jako obzvlášť výhodná. Je to především díky kardioprotektivním a renoprotektivním účinkům, které se ukázaly při srovnání s jinými dvojkombinacemi antihypertenziv. Blokátory RAAS tlumí aktivaci sympatiku a aktivaci RAAS, kterou vyvolávají blokátory kalciových kanálů. Negativní sodíková bilance způsobená blokátory vápníkových kanálů přispívá k antihypertenznímu účinku blokátorů RAAS. Blokátory RAAS navíc snižují riziko periferních otoků, což jsou typické nežádoucí účinky blokátorů kalciových kanálů (závislé na dávce). Na našem trhu jsou dostupné fixní kombinace blokátorů vápníkových kanálů (amlodipin, felodipin, lercanidipin, verapamil) s inhibitory ACE (enalapril, peridopril, ramipril, trandolapril) se sartany (telmisartan). Jedním z mnoha příkladů je kombinace ramiprilu a amlodipinu. Uvedená zjištění činí z kombinace ACEI či sartanů s blokátory vápníkových kanálů preferovanou alternativu, a to zejména u pacientů s projevy aterosklerózy, u osob s přidruženými metabolickými poruchami (diabetes, prediabetes, metabolický syndrom) nebo s orgánovým poškozením (nefropatie). Pacienti se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí méně než 70/min by měli mít v kombinaci dihydropyridin, pacienti se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí nad 70/min nebo pacienti s fibrilací síní budou mít větší prospěch z verapamilu.
Blokátory vápníkových kanálů a beta-blokátory
První fixní kombinace bisoprolol a amlodipin je doporučena především nemocným s hypertenzí a anginou pectoris.
Beta-blokátory a diuretika
Kombinace beta-blokátorů a diuretik se považuje za méně vhodnou s ohledem na potenciální nežádoucí metabolické účinky, ale může být vhodná u nemocných se současným srdečním selháním. V České republice máme v současnosti dvě fixní kombinace bisoprolol a hydrochlorothiazid a nebo atenolol s chlorthalidonem.
Fixní kombinace
Veškeré poznatky ukazují, že použití fixních kombinací má četné výhody. Fixní kombinace mohou být prvním krokem v léčbě hypertenze a/nebo navazují ihned na monoterapii, je-li tato nedostatečně účinná. Prokázané účinné fixní kombinace jsou: ACEI + diuretikum, sartany + diuretikum, ACEI + Ca blokátor, sartan + Ca blokátor a dihydropyridin + beta-blokátor. Na našem trhu je dostupná řada fixních kombinací s obsahem dvou antihypertenziv s různým mechanismem účinku. Naprostá většina těchto přípravků je určena k podávání jednou denně. Buď to přímo umožňují farmakologické vlastnosti obsažených léčiv (častěji), nebo je toto dávkování zajištěno pomocí technologie řízeného uvolňování léčiv.