V posledních desetiletích nastartovala v ČR změna životního stylu, včetně ukončení behaviorální restrikce, spolu s rozšířením nových léčebných postupů, klesající trend incidence kardio vaskulárních (KV) nemocí. Ve srovnání s vyspělými ekonomickými zeměmi zůstává incidence stále relativně vysoká.
___
___
Handicap kardiovaskulární morbidity spočívající v často trvalém životním dyskomfortu pacientů a dále téměř 50 % podíl KV onemocnění na celkové mortalitě jsou dostatečnou výzvou k hledání účinnějších preventivních postupů. Přímočarou cestou ke snížení reziduálního kardiovaskulárního rizika je zavedení více efektivní primární i sekundární prevence, založené zejména na umožnění změny životního stylu pro nejširší populaci spolu se zavedením účinnější a zároveň pro pacienty přijatelnější farmakologické intervence rizikových stavů atero a trombogeneze.
Spektrum účinné farmakoterapie hypertenze bylo recentně rozšířeno o přípravek Triplixam. Na trh vstupující antihypertenzivum představuje poprvé realizovanou fixní trojkombinaci perindopril argininu, indapamidu, amlodipinu. Nejedná se o zcela novou substanci, jde „pouze“ o spojení vydařených preparátů, které jsou již dlouhodobě dodávané na trh originální farmaceutickou firmou. Jak ohodnotit nové léčivo? Lze při současném enormním sortimentu antihypertenzních léčiv, kromě předpokládaného prospěchu pro farmaceutickou společnost, předpokládat i racionální navýšení prospěchu pro pacienty? Je reálný přínos přípravku Triplixam pro pacienta zásadní nebo jde jen o větší komfort, kdy namísto tří antihypertenziv ve volné kombinací poslouží pacientovi jen jedna tableta Triplixamu. Níže uvedené stručné shrnutí faktů je vodítkem pro odhad budoucího významu léčby a s ním spojeného benefitu pro pacienty.
Kombinační léčba hypertenze je účinnější než monoterapie
Při farmakoterapii hypertenze v období 2007-2009 dosahovalo v ČR cílového krevního tlaku (<140/90 mm Hg) jen 31 % hypertoniků, ordinovaná kombinační antihypertenzní léčba zvyšovala procento pacientů dosahující cílové hodnoty (1). V roce 2012, při rozšiřování kombinační terapie hypertenze, dosáhlo cílových hodnot již 51 % hypertoniků. Kombinace dvou léků různých lékových skupin vede k pětinásobnému antihypertenznímu účinku oproti zdvojení dávky monoterapie. Zároveň při vhodné kombinaci léčiv je možné snížit riziko nežádoucích účinků. Strategie kombinační terapie hypertenze, doporučovaná Českou společností pro hypertenzi (4), je již široce
používána a ověřena v klinické praxi.
Fixní kombinace v léčbě hypertenze je účinnější než identická volná kombinace
Na velkém souboru pacientů bylo prokázáno, že fixní antihypertenzní léková kombinace zvyšuje pravděpodobnost ztotožnění se s předepsanou farmakoterapií a dodržování dávkování léku. Při podávání fixní kombinace farmak zůstával na léčbě vyšší počet pacientů ve srovnání
se stejnou kombinací léků podávaných jednotlivě (rozdíl 42,5 %). Zároveň pacienti na fixní kombinaci více dodržovali předepsané dávkovací schéma (rozdíl 22 %).
V naší populaci je terapie a zejména farmakoterapie, dle dříve zavedených a přetrvávajících preferencí, pacienty běžně nedoceňována. Až příliš často je velký počet tablet vnímán jako zbytečná zátěž. Snížení počtu tablet, při podávání fixní trojkombinace, vyhovuje filozofii většiny našich pacientů a poskytuje přínos nízkého rizika nocébového efektu farmakoterapie. Nevýhoda fixních kombinací byla u přípravku Triplixam ošetřena Obecným nedostatkem fixních lékových kombinací jsou omezené možnosti titrace dávkování jednotlivých komponent. U přípravku Triplixam vyřešila sestavená kombinace účinných substancí riziko omezeného rigidního dávkování. Dávkování 1x denně absolutně vyhovuje všem zakomponovaným účinným substancím: perindopril argininu, amlodipinu, indapamidu. Vzhledem k síle jednotlivých komponent je Triplixam dodáván ve čtyřech kombinacích, které odpovídají běžně užívanému dávkování volně kombinovaných léků. Vycházejí z vyváženého poměru perindoprilu a indapamidu ve dvou kvantitách, ke kterým je přidána střední nebo maximální dávka amlodipinu. Potřeba individuálního dávkování antihypertenziva je pokryta.
Přímá a nepřímá evidence účinku
Použité účinné látky v přípravku Triplixam odpovídají základní kombinaci lékových skupin antihypertenziv. Blokátor systému renin-angiotenzin, blokátor kalciových kanálů, diuretikum jsou trojkombinací volby. Amlodipin i indapamid lze ohodnotit jako vedoucí zástupce ve svých skupinách, perindopril arginin patří mezi moderní ACE inhibitory. Předpokládaná vyšší účinnost přípravku Triplixam mezi ostatními antihypertenzivy byla recentně ověřena u velké skupiny obtížně léčitelných hypertonikův otevřené studii PIANIST.
Příznivý účinek na zástupné parametry KV rizika je však bez klinického významu,pokud není spojen s ovlivněním parametrů cílových. Evidenci snížení KV událostí přinesly dnes již klasické randomizované studie ASCOT-BPLA (7), ADVANCE. ASCOT-BPLA ozřejmila pozitivní efekt perindoprilu s amlodipinem na redukci CMP (-25 %), KV událostí (-15 %), KV úmrtí(-25 %), vývoje diabetes mellitus (-30 %) v porovnání s betablokátorem a thiazidovým diuretikem. Rozdílný přínos terapie mezi oběma skupinami byl doprovázen jen malým rozdílem TK (2,7/1,9 mmHg).
Studie ADVANCE potvrdila superioritu fixní kombinace perindopril a indapamid oproti jiné antihypertenzní terapii včetně ACE inhibitorů ve snížení celkové mortality (-14 %), makro i mikrovaskulárních komplikací (-9 %) u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. O tom, že kombinace perindoprilu s indapamidem a blokátorem kalciového kanálu má ještě výraznější efekt na pokles celkové mortality (až o 28 %) přinesla důkaz nová analýza ADVANCE CCB. Dosavadní informace charakterizují přípravek Triplixam jako lék vhodný pro pacienty se středně závažným nebo závažným stupněm hypertenze. V této indikaci převyšuje účinkem i komfortem ostatní antihypertenziva. Ač výsledky jakékoli léčby u jednotlivce nelze jednoznačně garantovat, neboť ovlivnění průběhu procesů v biologických systémech je možné pouze s určitou pravděpodobností, antihypertenzní terapie přípravkem Triplixam poskytuje spolehlivý příslib dalšího snižování výskytu KV onemocnění. U pacientů s hypertenzí 2. nebo 3. stupně lze při jeho dlouhodobém podávání reálně očekávat vyšší benefit léčby.
Zdroj: MUDr. Libor Kameník, Ph.D. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha