Vakcinace představuje jeden z nejvýznamnějších úspěchů na poli předcházení infekčním nemocem, které ještě v 19. století představovaly jednu z nejčastějších příčin smrti u nás v Evropě a dosud jsou v rozvojovém světě významnou příčinou úmrtnosti zejména dětské populace. Očkování patří k nemnoha aktivitám v oblasti předcházení nemocem splňujícím všechny podmínky kladené současnou medicínou „založenou na důkazech“.
___
___
Zpochybňování očkování patří k módním, ale naprosto nežádoucím fenoménům postmoderní společnosti zdůrazňující svobodu v rozhodování jednotlivce bez nezbytného vyvážení jeho povinnostmi a odpovědností, ve smyslu principu solidarity vůči společnosti, ve které žije. Nedávné konstatování Ústavního soudu ČR, že rodič je beztrestný, pokud odmítne očkování dítěte, upozorňuje na vážný problém, který je nezbytné legislativně ošetřit.
Je všeobecně známo, že objevitel dnešního způsobu očkování Edward Jenner již v roce 1790 poprvé naočkoval obsah puchýře dojičky postižené kravskými neštovicemi osmiletému chlapci a šest dní potom provedl variolizaci, tj. stejným způsobem přenesl obsah z pustuly/puchýře člověka nemocného variolou, pravými neštovicemi – způsob očkování zavedený původně v Číně již někdy kolem 6. století po Kristu. Chlapec neonemocněl pravými neštovicemi, čímž byla prokázána účinnost ochrany tohoto způsobu očkování bez rizika propuknutí pravých neštovic, což bylo reálným rizikem v případě původní metody očkování variolizací. Louis Pasteur využil v principu myšlenku Jennera a připravil vakcínu proti vzteklině.
Jako první aplikoval myšlenku oslabení infekčního agens, což se do dnešních dnů využívá v případě vakcín obsahujících byť živé, ale oslabené viry či bakterie. Dnes již klasickým
příkladem tohoto druhu vakcíny je např. Sabinova vakcína proti dětské obrně. V uvedeném kontextu je určitě užitečné připomenout, že bývalé Československo bylo prvním státem
v globálním měřítku, ve kterém již na začátku 60. let minulého století bylo očkováno veškeré obyvatelstvo (po předchozí aplikaci Salkovy „mrtvé“ vakcíny ve druhé polovině 50. let). Toto systematické očkování způsobilo, že jsme po řadu desetiletí v bývalém Československu neměli jediného vozíčkáře v důsledku onemocnění dětskou obrnou.
Optimální očkovací kampaně se prováděly časně zjara, před obdobím pozdějšího zvýšení výskytu spektra střevních virů v přírodě, které by mohly obsadit na povrchu buněk
příslušná vazebná místa umožňující vstup virů do buněk. Následné masivní vylučování virů stolicí, charakteristické pro rodinu enterovirů, znamenalo „přeočkování“ maminek,
sourozenců, otců…, tedy svým způsobem pravidelné posílení odolnosti, booster, proti dětské obrně u celé populace. Tento ideální způsob očkování jsme opustili koncem roku
2009 z toho důvodu, že se očekává, že dětská obrna by mohla být po pravých neštovicích druhou infekcí, která bude eradikována, tedy vymýcena v globálním měřítku. Jednou z podmínek eradikace je totiž úplné vymizení infekčního činitele z prostředí, což je bohužel nesplnitelná podmínka v případě použití živé vakcíny. Proto dnes používáme její mrtvou
verzi v hexavalentní vakcíně.
Antivakcinační aktivity
Co nám v současné době dělá starosti, je odmítavý postoj některých rodičů k pravidelnému (dříve povinnému) očkování jejich dětí. Dnes bohužel šířící se strašení rodičů autismem v důsledku přítomnosti thiomersalu používaného v minulosti v úloze stabilizátoru v některých očkovacích látkách je neopodstatněné a spolehlivě vyvrácené řadou studií provedených s respektem k principům medicíny založené na důkazech. Stejně neopodstatněné jsou obavy z přítomnosti sloučenin hliníku, které se běžně používají v technologiích výroby pitné vody nebo jako antacida běžně používaná při potížích typu „pálení žáhy“. Hliník představuje reálné zdravotní riziko pouze pro pacienty odkázané na umělou ledvinu. Toto riziko je v praxi ošetřeno stanovením přísné normy na obsah solí hliníku ve vodě používané k přípravě perfuzních roztoků. Diskutovanou námitkou byl také obsah formaldehydu ve vakcínách v roli stabilizátoru. Když však uvážíme jeho mikrokvanta přítomná ve vakcínách, uplatnění jeho potenciálního karcinogenního potenciálu je nereálné a lze je prakticky vyloučit. Dalším předmětem kontroverzních diskusí bylo použití skvalenu jako adjuvans MF59 producentem vakcíny proti sezonní chřipce ve formě emulze. Jedná se o triterpen, stavební součást cholesterolu, steroidních hormonů, vitaminu D, dále je přítomen v rostlinných olejích, tresčích játrech apod. V kosmetice je běžně využíván jako přírodní zvlhčovač pokožky. Aplikovaný ve vakcínách stimuluje produkci CD4 paměťových lymfocytů. Vlastní mechanismus této stimulace na molekulárně genetické úrovni je dosud nejasný a příslušný receptor zatím nebyl identifikován. Zmíněná vakcína proti chřipce (Chiron) obsahovala pro dosi 10 mg skvalenu. US FDA nepovolil použití této vakcíny v USA. GlaxoSmithKline použila toto adjuvans pod označením ASO3 ve vakcínách Pandemrix a Arepanrix. Metaanalýza 64 klinických studií potvrdila bezpečnost použití skvalenu ve vakcínách. Paradoxně byl zaznamenán pouze nepatrně nižší výskyt potenciálních chronických/pozdních a nezměněný výskyt autoimunních komplikací při porovnání s vakcínami bez MF59.
Co bylo věcným pozadím této kontroverze?
Bylo to podezření, že „Persian Gulf War Syndrome“ mohl souviset s přítomností skvalenu ve vakcíně proti antraxu aplikované příslušníkům americké armády nasazeným do války. Po komplikovaných, hlavně metodických a interpretačních peripetiích se ukázalo, že výskyt protilátek proti skvalenu se u veteránů „války v Zálivu“ nelišil od hladin nacházených
u běžné populace. „Squalene story“ ukončila Světová zdravotnická organizace konstatováním Global Advisory Committee on Vaccine Safety, že v Evropě bylo očkováno proti chřipce vakcínami obsahujícími skvalen 22 milionů obyvatel všech věkových kategorií, aniž byl zaznamenán nárůst incidence postvakcinačních komplikací. Místní komplikace očkování – zarudnutí, otok či zduření (občas bolestivé) nebo dočasný vzestup teploty, někdy doprovázený bolestmi hlavy nebo ve svalech, průjem nebo velmi vzácně se vyskytující Guillainův-Barréův syndrom či v krajním případě anafylaktický šok – jsou všechno příznaky/syndromy, se kterými se více či spíše méně často nebo vzácně setkáváme u řady klasických léčiv. Jako názorný příklad mohou posloužit v minulosti všeobecně známé případy anafylaktického šoku u pacientů léčených penicilinem nebo dokonce u zdravotních sester aplikujících penicilin pacientům! Rád bych v této souvislosti zdůraznil, že všechny zdravotnické instituce, dnes nejčastěji očkovací centra, jsou vybaveny všemi nezbytnými prostředky pro zvládnutí případného anafylaktického šoku.
Prevence antivakcinačních aktivit
Jedním ze základních úkolů zdravotnické osvěty je dosažení stavu, kdy veřejnost bude vnímat komplikace po požití léčiv stejně jako případné komplikace preventivních aktivit, v našem případě očkování. Potenciální riziko jako „nutné zlo“ je v obou případech mnohonásobně převáženo užitkem pro léčenou či očkovanou populaci. Konkrétní příklad. Při očkovací kampani proti „prasečí chřipce“ 2009 H1N1 bylo v Číně použito těsně kolem 100 milionů dávek vakcíny. Guillainův-Barréův syndrom byl zaznamenán u 11 očkovaných (0,00001 %), což je výrazně méně, než je obvyklý výskyt uvedeného syndromu u čínské populace, a současně nebyly zaznamenány žádné další významné či pozornosti hodné vedlejší účinky očkování.
Aby očkování vakcínou proti určité nemoci mohlo omezit její šíření v populaci, musí míra proočkovanosti být nejméně 85%. Pokud má být toto omezení šíření infekce skutečně účinné, preferujeme proočkovanost populace na úrovni 95 %. Nedávné konstatování Ústavního soudu ČR, že rodič je beztrestný, pokud odmítne očkování dítěte, upozorňuje na vážný problém, který je nezbytné smysluplně legislativně ošetřit. Vrcholné justiční orgány Maďarska zaujaly vůči rodičům odmítajícím očkování dětí právě opačné stanovisko. Odmítnutí očkování pojaly jako odmítnutí/porušení práva dítěte na ochranu zdraví, které kvalifikovaly jako trestný čin v uvedeném kontextu. Je paradoxem, potvrzeným letitými zkušenostmi, že v případě úspěchu očkování dojde k významnému snížení výskytu příslušné, dříve obávané nemoci, která se stane relativně vzácnou. Tím se bdělost veřejnosti vůči ní otupí a pozornost se přesune k vnímání, obvykle značně přehnané, s očkováním spojené míry rizika. Sdělovací prostředky pak „pod praporem“ vyváženého informování či v duchu politické korektnosti dávají prostor různým „alternativním názorům“, kterým bohužel laická veřejnost nezřídka věří spíše než názorům odborníků. Zvrátit mylné názory pak vyžaduje mnoho trpělivého úsilí v oblasti zdravotnické osvěty. Z výše uvedeného plyne komplexnost problémů spojených s řešením otázek kolem toxoalergických komplikací očkování z hlediska výrobců vakcín, zdravotníků aplikujících vakcíny i očkovaných osob, často dětí v případě pravidelného očkování, turistů, cestovatelů či pracovníků připravovaných na návštěvu nebo pracovní pobyty v pro nás exotických regionech nebo na rizikových pracovištích (např. očkování proti žloutence B u zdravotnických pracovníků či současné očkování proti žloutenkám A+B u pracovníků záchranného systému).
Závěr
Přes všechny etické či jiné kontroverze je nezbytné konstatovat, že očkování patří k nemnoha aktivitám v oblasti předcházení nemocem splňujícím všechny podmínky kladené současnou medicínou „založenou na důkazech“ a jeho zpochybňování patří k módním, ale naprosto nežádoucím fenoménům postmoderní společnosti zdůrazňující svobodu v rozhodování jednotlivce bez nezbytného vyvážení jeho povinnostmi a odpovědností, ve smyslu principu solidarity vůči společnosti, ve které žije.
Česká lékařská komora bojuje proti zpochybňování očkování
Česká lékařská komora je znepokojena případy zpochybňování účinnosti a bezpečnosti očkování. Nevědecké názory prezentované v nedávné době v některých sdělovacích prostředcích, bohužel i ze strany některých lékařů, považujeme za nebezpečné. Na základě odborného stanoviska Vědecké rady komory přijalo představenstvo ČLK na svém zasedání dne 6. 9. 2013 jednomyslně následující usnesení:
V poslední době se v některých celostátních médiích určených široké veřejnosti objevila tvrzení popírající benefit povinného očkování, a dokonce zdůrazňující, že nežádoucí účinky očkování údajně převažují nad těmi pozitivními. ČLK upozorňuje, že díky povinnému očkování se v ČR již několik desítek let nevyskytují některé nemoci, které v minulosti běžně ohrožovaly zdraví a životy obyvatel. ČLK nezastírá, že i u očkování se stejně jako u kterékoli jiné léčby mohou vyskytnout nežádoucí účinky, avšak tyto se v případě správně indikovaného a řádně provedeného očkování vyskytují pouze v minimálním počtu a v naprosté většině se navíc jedná o méně závažné a krátkodobé změny zdravotního stavu (např. zvýšená teplota, zarudnutí v místě vpichu, bolestivost v místě vpichu…). ČLK zdůrazňuje, že při zavádění každého očkování jsou samozřejmě výskyt a závažnost nežádoucích účinků sledovány a analyzovány, a pokud očkovací látka nesplňuje náročná bezpečnostní kritéria, pak nesmí být, obdobně jako jakýkoli jiný lék, používána. Všechny nežádoucí účinky související s očkováním jsou důkladně sledovány a lékaři jsou s nimi seznamováni. ČLK považuje vědeckými důkazy nepodložené zpochybňování přínosu očkování ze strany lékařů za postup non-lege artis. ČLK varuje veřejnost, že odmítání povinného očkování by mohlo vést k návratu některých chorob, které se v naší zemi již několik desítek let nevyskytují nebo vyskytují zcela sporadicky, a které přitom ještě v nedávné minulosti běžně invalidizovaly či zabíjely nemalé procento populace.
Toto oficiální stanovisko dala ČLK k dispozici Ministerstvu zdravotnictví a orgánům hygienické služby České republiky jako oporu pro razantní postup podporující prospěšné a zdraví obyvatel chránící očkování. Česká lékařská komora je připravena s orgány státu v této věci dále spolupracovat.
Zdroj: Česká lékařská komora