Deprese ve stáří není slabost ani charakterová vada, je to nemoc, která se dá léčit. Stárnutí není chorobnou změnou, ale normálním biologickým pochodem, který probíhá v nezadržitelném toku vývoje, stárnutí je třeba chápat v rámci rekonstrukce životní dráhy jedinců. ___
Ve stáří dochází k mnoha fyziologickým, psychologickým a sociálním změnám, se kterými je potřeba se vyrovnat. Je důležité, aby se ani v okročilejším věku neztratil prospektivní, do budoucnosti zaměřený pohled na život, aby i stárnoucí člověk mohl žít pro něco smysluplného.
Starší lidé přicházejí za lékařem často se stížnostmi na zhoršující se zdravotní stav, ale v pozadí jejich stesků bývá buďto obtížné vyrovnávání se s projevy stárnutí, kdy senior poznává limitující okolnosti života, nebo jde u stárnoucího člověka o rozvoj úzkostné poruchy nebo deprese.
Deprese patří mezi nejčastější psychické trápení starších lidí, které bývá často přehlédnuto, protože je maskováno tělesnými příznaky nebo i navazuje na tělesné onemocnění,jako je například hypertenze, cévní mozková příhoda (CMP), ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, Parkinsonova choroba, revmatismus, hypotyreóza, některá auto imunitní nebo onkologická onemocnění atd. K depresi často přispívá také exogenní zátěž typická pro pozdní věk, jako jsou ztráta partnera, přátel, zaměstnání nebo ztráta soběstačnosti, dále sociální izolace, konflikty ve vztazích, učení se nové životní roli, somatická onemocnění nebo socioekonomické potíže. Deprese zatěžuje nejen nemocné, ale ijejich blízké a pečovatele, dochází k postupnému zhoršování dosavadních tělesných onemocnění a k narušení běžných životních funkcí, přesto zůstává deprese v seniu často nerozpoznána.
Rizikové faktory, příčina deprese ve stáří
Mezi rizikové faktory pro rozvoj deprese ve stáří patří: věk nad 60 let, pozitivní psychiatrická anamnéza, přítomnost tělesného onemocnění nebo jeho chronicita, abúzus alkoholu a návykových léků, bolest, imobilita, poruchy osobnosti, neuroendokrinní změny, organické změny CNS či postupné zhoršování senzorických funkcí. Ve stáří dochází nejen k vzestupu rizikových faktorů, ale deprese obecně také trvá déle než v mladším věku.
Formy a diagnostika deprese
Vestáří se deprese projevuje především v rámci následujících jednotek:
Bipolární afektivní porucha,
kdy dochází ke střídání depresivních a manických fází a která většinou přechází ze středního věku.
Depresivní fáze,
kdy se deprese vyskytla v životě poprvé, popř. opakovaně, ale s dlouhým časovým odstupem.
Dysthymní porucha
vyskytující se u osobností disponovaných k subdepresivním poruchám nálady, u nichž se ale nikdy nerozvine klinická deprese naplňující diagnostická kritéria.
Organická afektivní porucha
objevující se v rámci organického postižení CNS (při cerebrovaskulárních a kardiovaskulárních chorobách, atroficko-degenerativních změnách, metabolických onemocněních, při abúzu alkoholu či návykových medikamentů apod.). Reaktivní deprese vzniklá na základě exogenních stresorů.
Deprese při somatických onemocněních,
jako např. CMP (cévní mozkové příhodě), infarkt myokardu, diabetes mellitus, onkologická onemocnění, endokrinologická a neurodegenerativní onemocnění a mnohá další.
Kritéria depresivní fáze podle MKN:
- depresivní nálada jednoznačně abnormní, přítomná po většinu dne a trvající alespoň 2 týdny
- ztráta zájmů a potěšení z aktivit jinak běžných pokles energie a zvýšená unavitelnost ztráta sebedůvěry a sebeúcty, prožívání výčitek nebo pocitů bezdůvodné viny
- opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu
- změna psychomotorické aktivity, nejčastěji
- zpomalení, snížená schopnost soustředění
- poruchy spánku, změna chuti k jídlu.
U depresí v seniu často nacházíme jinou symptomatiku, která deprese mladších lidí neprovází, porucha nálady se často projevuje somatickými příznaky, zvláště organické deprese provází výrazná anxieta, pacienti si stěžují na poruchy pasáže gastrointestinálního traktu, zejména pak na obstipaci, část depresí u seniorů se může prezentovat jako kognitivní deficit.
Deprese versus demence
Základním gerontopsychiatrickým diferenciálnědiagnostickým problémem bývá rozlišení deprese a demence, kdy se u depresivních pacientů ve stáří objevuje kognitivní deficit, tento klinický obraz potom označujeme jako depresivní pseudodemence nebo může jít o komorbiditu těchto dvou onemocnění.
Deprese mívá rychlý nástup, bývá doprovázena poruchou spánku, změnou chuti k jídlu, somatickým syndromem - ranními pesimy, únavou, ztrátou energie, nespavostí, nechutenstvím, hubnutím, obstipací a jinými tělesnými stesky. Bývá přítomna stabilně depresivní nálada, nízké sebehodnocení, sebeobviňování, beznaděj, úzkost nebo apatie, někdy naopak bývá příznakem i zvýšená iritabilita, neklid, nadměrná spavost či přejídání. Podstatná je přítomnost mikromanických myšlenkových obsahů (nihilistické bludy, autoakuzace, zdůrazňování vlastní neschopnosti), častá bývá i pozitivní psychiatrická anamnéza, ale není pravidlem.
U demence bývá naproti tomu postupný až měsíce trvající nástup, fluktuující nálada i chování, sebehodnocení je většinou beze zrněny, příznaky postupně progredují během měsíců a let, pacient sám si většinou na kognitivní poruchy nestěžuje, bagatelizuje svou neschopnost, bývá k vyšetření přiveden členy rodiny, kteří zaznamenali změny paměti, osobnosti nebo chování. Pro určení diagnózy je vhodné pacienta odeslat k vyšetření specialistou a k vyšetření mozku pomocí CT nebo MR! Zároveň je třeba věnovat pozornost tomu, že deprese ve vyšším věku jsou rizikové pro vznik Alzheimerovy demence, některé vleklé a farmakorezistentní fáze mohou přecházet do demence, a naopak u demencí se může vyskytovat přidružená depresivní symptomatika, které je třeba věnovat pozornost. U Alzheimerovy choroby se výskyt symptomů deprese odhaduje na 20 až 50 % pacientů, u vaskulárních demencí pro dlouho zachovaný náhled choroby bývá ještě častější.
Sebevraždy u depresivních pacientů ve vyšším věku
Suicidalita u seniorů bývá 2krát častější než v populaci středního věku, u mužů dokonce 5krát častější, se stoupajícím věkem se riziko dále zvyšuje. Na sebevražedném jednání se podílejí jednak biologické změny spojené s depresí či demencí, jednak zde hrají roli i přidružená tělesná onemocnění, např. u kardiovaskulárního selháváníči chronické obstrukční plicní choroby jsou přítomny masivní prožitky úzkosti, které někdy vedou až k suicidiu (je třeba zohledňovat přítomnost deprese, např. u pacientů s malignitou je výskyt deprese 45 %, u nemocných po CMP 50 %, po infarktu myokardu se rozvinou depresivní příznaky do několika dnů u 45 % atd.), dále k suicidiu také mohou vést pocity osamělosti, bilancování, sociální izolace, ztráta životní perspektivy, abúzus alkoholu, analgetik, benzodiazepinů, hypochondrie, insomnie a suicidální pokusy v minulosti.
Léčba deprese ve stáří
V úvahách o terapii deprese musíme zohlednit vlastnosti antidepresiva, další užívané léky, interakce antidepresiv s ostatními léky a nemocemi, věk nemocného. Rozpoznanou depresi je ale potřeba léčit, protože zvyšuje mortalitu pacientů. Depresi může často dobře léčit i edukovaný praktický lékař, který má většinou s pacientem vybudovaný dlouhodobý vztah.
Farmakoterapie, léky
Preferovaná by měla být především antidepresiva (AD) III. generace (SSRI)a IV.generace, která jsou bezpečná i pro starší pacienty, mají méně lékových interakcí a jsou bezpečnější i v případě předávkování.
Za antidepresiva 1. volby jsou považovány především SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Mezi ně patří sertralin, citalopram, escitalopram, fluvoxamin a paroxetin u úzkostných depresí, není zde většinou nutná titrace dávky, dávkování je jednoduché, nevýhodou je pomalejší nástup účinku. Z antidepresiv IV. generace, která ovlivňují i noradrenergní přenos, používáme u gerontopacientů zejména mirtazapin, venlafaxin a tianeptin. Při používání antidepresiv I. a II. generace, jako je dosulepin, clomipramin, dibenzepin, mianserin a trazodon, je nutné pravidelné sledování funkcí kardiovaskulárního systému.
Inhibitory monoaminooxidázy není možné kombinovat s ostatními typy antidepresiv, je u nich vyššívýskyt nežádoucích účinků a jejich ordinace patří do rukou psychiatra. Obecněje nutno vyčkat terapeutické odpovědi až 6 týdnů. První ataku léčíme minimálně 6-8 týdnů v akutní fázi, dalších 4-9 měsíců v léčbě pokračovací, profylaktická léčba by měla trvat alespoň 3-5 let, u rekurentních a organicky podmíněných depresí by měla být léčba dlouhodobá, v některých případech trvalá.
Z dalších psychofarmak je možné indikovat anxiolytika u depresí provázených úzkostí, před nástupem účinku antidepresivní terapie, preferujeme látky s krátkým biologickým poločasem jako oxazepam, bromazepam či nebenzodiazepinovépreparáty jako buspiron a hydroxyzin. U benzodiazepinů je třeba vzít v úvahu negativní efekt na kognitivní funkce a riziko vzniku závislosti.
Z antipsychotik indikovaných u těžkých depresí nebo depresí provázených psychotickými příznaky (bludy,halucinace) dáváme přednost především antipsychotikům II. generace, jako je olanzapin, quetiapin, risperidon, sulpirid či amisulpirid, při poruchách spánku
melperon, u depresí při demenci tiaprid.
U pacientů s bipolární poruchou a periodickou depresí indikujeme thymoprofylaktika, především lamotrigin a olanzapin. Terapii antipsychotiky, thymoprofylaktiky a případnou augmentační terapii deprese indikuje psychiatr.
Další biologické metody léčby.
Zpravidla u hospitalizovaných pacientů s těžkou, farmakorezistentní depresí můžeme také využít elektrokonvulzivní terapii, dále se používáfototerapie a novou metodou, která zatím u starších pacientů není příliš prověřená, ale je bezpečná, je repetitivní transkraniální magnetická stimulace.
Nefarmakologické postupy
Nejčastějimůžemeustarších pacientů využít podpůrnou psychoterapii, a to vindividuální i skupinové formě, která nemocnému pomáhá při hledání nové životní role a nalezení smysluplných aktivit a vztahů. Mezidalší možnosti patří arteterapie, muzikoterapie a pracovní terapie, určití pacienti také uvítají možnost pastorační terapie. Jako prevence vznikudepreseve stáří vněkterých případech slouží dostatečný kontakt s lidmi, možnost nových podnětů, kulturní program, navštěvování různých komunitních center pro seniory, jako jsou klubypro seniory nebo denní stacionáře.
Pro rodiny pacientů je nutné, aby vytvářely pro starého člověka smysluplné místo ve fungování celé rodiny.
Kazuistika pacientky s depresí
Žena ve věku 69 let, vdaná, 2 děti, 4 vnoučata, základní vzdělání, před regulérním nástupem do starobního důchodu pracovala v kanceláři, bez psychiatrické heredity, ze somatických onemocnění se léčí s hypertenzí, na medikaci stav dlouhodobě kompenzován. Pacientka hospitalizována na gerontopsychiatrii na doporučení ambulantního psychiatra, u kterého posledních 6 měsíců léčena pro depresi, subjektivně se cítí unavená, některé dny by nejraději proležela, připadá jí, žeje ostatním na obtíž, má stále smutnou náladu, obtížně se soustředí, nezvládá ani jednoduché domácí práce. Manžel pacientky domluvil návštěvu psychiatra asi 9 měsíců po začátku potíží. V ambulanci nasazeno antidepresivum typu SSRI, pro poruchy usínání ordinováno ještě hypnotikum. Přes dobrou adherenci k léčbě potíže pacientky neustupují, dávkaADpostupně vytitrována na maximální. I přesto se pacientka téměř pokusila o intoxikaci medikamenty, kdyby včas nezasáhl manžel.
Během hospitalizace AD terapie nahrazena jiným preparátem ze skupiny SSRI, pro přetrvávající poruchy spánku ještě započata augmentace AD II. generace s dobrým efektem na architekturu spánku, postupně bylo vysazeno hypnotikum, zároveň zahájena fototerapie a podpůrná psychoterapie. Asi po 10 dnech léčby dochází k pozvolnému ústupu potíží, projasnění forie, pacientka více komunikativní, lépe udrží pozornost, upravuje se i spánek, během psychologického vyšetření došlo k vyloučení výraznějšího kognitivního deficitu, došlo ke zlepšení na škálách posuzujících depresi, pacientka se více začleňuje do kolektivu, účastní se pracovní terapie.
Značné změny si všimla i rodina pacientky a začíná naléhat na dimisi. Ze strany terapeutického týmu doporučen překlad na aktivizačně-terapeutické oddělení, ale pacientka se nakonec podvoluje přání rodiny a po 14 dnech hospitalizace je propuštěna do ambulantní péče s doporučením vyhledání podpůrné psychoterapie.
Zdroj: MUDr. Kateřina Duchoňová, psychiatrie Kosmonosy