LAVH, laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie - postup, průběh, komplikace

MUDr. Zbyněk Mlčoch 4. květen 2012 Zobrazení: 62425

LAVH-laparoskopicky-asistovana-vaginalni-hysterektomie-postup-obrazek-fotografie

Zkratka LAVH značí laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomii. Stránka odpoví na nejčastější otázky žen související s operačním odstraněním dělohy touto metodou. Cílem je srozumitelnou a stručnou formou podat informace o předoperační přípravě, průběhu operace, časném i pozdním pooperačním období. Stránka se věnuje také možným pooperačním komplikacím.

___
___

Trocha anatomie a teorie

• Děloha, velikost dělohy a její vlastnosti

Zdravá děloha je hruškovitý orgán přibližně 6 x 4 cm velký s centrální dutinou. Dutina je vystlána sliznicí (endometrium), která reaguje na hormonální cyklické změny v organismu. Sliznice každý měsíc narůstá a následně se odlučuje ve formě menstruace. Děloha je tvořena hladkým svalstvem (myometrium) a na povrchu kryta vazivem, které se organizuje do vazů, které dělohu a tím i ostatní struktury malé pánve udržují ve správné poloze. Širokými děložními vazy procházejí cévy, které dělohu zásobují krví. Fyziologickou funkcí dělohy je poskytnout prostředí pro vývoj dítěte od zahnízdění oplozeného vajíčka až po porod. Na dolní užší část dělohy navazuje klenba poševní a oddělujete tak tělo dělohy od jejího hrdla zvaného též čípek, který ční do pochvy. V pánevní dutině z rohů děložních odstupují vejcovody, které svými rozšířenými konci mají zachytit vajíčka uvolňovaná z vaječníku a dopravit je do dutiny děložní.
Vaječníky jsou ovoidní orgány, které nejen vytvářejí vajíčka, ale hlavně hormony, které jsou zodpovědné za sekundární pohlavní znaky a menstruační cyklus.

• Hysterektomie - definice, vysvětlení, indikace (důvody pro odstranění dělohy)

Slovo hysterektomie znamená v doslovném překladu „vyříznutí dělohy“. Jedná se o nejčastější gynekologickou operaci. V roce 2003 bylo v České republice provedeno 13 500 hysterektomií. Mezi nejčastější důvody k odstranění dělohy patří

nepravidelné nebo silné krvácení nereagující na podávání léků,
nezhoubné nádory děložní svaloviny – myomy,
sestup dělohy,
přednádorové a nádorové změny čípku děložního.

Odstranění dělohy může být součástí operací pro

neudržení moči, pro
cystické a nádorové změny vaječníků či
endometriózu (onemocnění charakterizované přítomností sliznice děložní mimo dělohu).

Předoperační vyšetření před LAVH

Předoperačních vyšetření má zajistit, aby operace byla pro pacientku co nejbezpečnější. Může odhalit i dosud neznámé interní nemoci. Jejich přítomnost ovlivňuje volbu operace, operačního znecitlivění i pooperační léčby.
Doplňkové vyšetřovací metody mají ukázat poměry v pánvi před operací. Nejčastěji je prováděn ultrazvuk. Ve zvláštních případech cystoskopie (zobrazení vnitřku močového měchýře optikou zavedenou močovou trubicí), magnetická rezonance nebo počítačová tomografie.

Co si s sebou vzít do nemocníce před hysterektomií, operačním odstraněním dělohy

Každá nemocnice má své zvyky a při objednání k operaci dostanete poučení o tom, co s sebou k operaci. Většinou je vyžadován průkaz totožnosti a vždy kartička pojištěnce. Naopak větší peněžní obnosy a šperky je lepší nechat doma.
Vedle toaletních potřeb je vhodné si zabalit košili, župan a přezůvky. Toaletní papír a vložky pro pooperační období bývají většinou v nemocnici k dispozici.

Předoperační příprava

Den před operací

Jednou ze základních složek přípravy k operaci je dostatečné vyprázdnění střev. To zlepšuje možnost manipulovat se střevy při operaci a zlepšuje nástup peristaltiky (aktivity střev) po operaci. Den před operací dostane pacientka v poledne již jen lehčí stravu. Odpoledne lehké projímadlo a večer očistné klysma. Pít může až do 6 hodin před operací.

U výkonů s předpokládanou operací na střevech je příprava dvoudenní. Před náročnějšími operacemi je zajišťován přístup do krevního řečiště cestou podklíčkové vény.

V oblasti, kde se bude operovat, je oholeno ochlupení. Dobrý spánek pacientky v předvečer operace je obvykle podpořen podáním léků (sedativa nebo trankvilizéry).

Před operací je také většinou v předvečer zahájena aplikace podkožních injekcí snižující riziko nadměrného srážení krve (tromboembolická nemoc).

Den operace

V den operace je většinou injekčně podána směs léků usnadňujících následnou anestesii – tzv. premedikace. Současně s premedikací jsou někdy podávána antibiotika. V rámci prevence tromboembolické nemoci jsou všem ženám těsně před operací bandážovány dolní končetiny obinadlem nebo kompresivními punčochami.

Hysterektomie, odstranění dělohy - postup operace krok po kroku

Podle rozsahu operace lze hovořit o těchto typech:

hysterektomie prostá – odstraněna je pouze děloha
hysterektomie s adnexektomií – odstraněna je nejen děloha, ale i vejcovod a vaječník na jedné nebo obou stranách
hysterektomie radikální – odstraněna je děloha a současně i vazivové struktury, které jí v pánvi drží

Typy hysterektomií dle přístupu:

Abdominální

přístup k děloze je přes břišní stěnu ze svislého řezu ve střední čáře nebo příčného řezu nad sponou stydkou. Je vyhrazen pro případy výrazně zvětšené dělohy, pacientky s úzkou pochvou, pacientky s rizikem četných srůstů v malé pánvi a pro nádory vaječníku.
Po proniknutí břišní stěnou jsou přerušeny všechny vazy udržující dělohu a případně i vaječníky v malé pánvi se zvláštním zřetelem na pečlivé podvázání děložních cév a opatrností k průběhu močovodu, který v bázi těchto vazů prochází. Na přední stěně je na děloze zavěšen močový měchýř, který musí být sesunut. Následuje protnutí pochvy v oblasti úponu na dělohu. Pochva je poté zašita a zavěšena na vazy, které dříve držely dělohu, aby nedocházelo k jejímu sestupu a měla stále svůj původní sklon.
Vaginální - děloha je odstraněna pochvou. Je ideální pro menší dělohy a pokud není plánováno odstranění vaječníků. Pochva je kolem čípku odříznuta. Vzadu operatér proniká mezi dělohu a konečník a vpředu mezi dělohu a močový měchýř. Poté postupuje těsně při děloze a protíná vazy držící dělohu v malé pánvi včetně děložních cév. Na závěr je oboustranně přerušen vejcovod. Po odstranění dělohy je pochva uzavřena stehem a zavěšena na konce ponechaných vazů děložních.

Laparoskopická a laparovaginální

Je kombinací laparoskopie různého rozsahu s vaginálním odstraněním dělohy. Vhodná je tato operace pro ženy s menší dělohou, kde chceme bezpečně uvolnit vaječníky. Nejčastější je laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH).

Do břišní dutiny vstupuje operatér pomocí trubkovitých nástrojů silných 10 nebo 5 mm nejčastěji z pupeční jizvy a dalších 3 míst v dolní části břicha. Pod kontrolou zraku pomocí tenkých nástrojů je možno uvolnit vaječníky eventuelně vazy děložní. Poté lze operaci dokončit z oblasti pochvy. Nebo vše provést laparoskopicky, včetně zašití pochvy.

LAVH-laparoskopicky-asistovana-vaginalni-hysterektomie-provedeni-komplikace-rekonvalescence

Pooperační období

Po probuzení z anestesie je pacientka přesouvána na jednotku intenzivní péče, kde bývá obvykle 12 – 24 hodin. Její stav je trvale monitorován – na hrudi bývají přilepeny elektrody pro sledování srdeční akce, na paži manžeta pro sledování tlaku krve a na prstě pulzní oxymetr – zařízení sledující množství kyslíku v krvi. Moč je odváděna cévkou. Kontrola krvácení v malé pánvi a odvádění tkáňových tekutin z ranné plochy zajišťuje drén vedený břišní stěnou, který se obvykle odstraňuje druhý den, nebo pochvou, který se druhý den zkracuje a 3. – 4. den vytahuje.
Stehy v pochvě se ponechávají. Stehy na kůži břicha se buď vstřebají nebo se odstraňují většinou 7. pooperační den. Na jednotce intenzivní péče nebývá zvykem přijímat návštěvy pro charakter pracoviště a riziko infekce. Druhý den se pacientky přesouvají na pooperační oddělení, kde již vstávají a jejich stav se rychle vrací k normálu. Domů odchází 3. – 5. den po laparoskopické či vaginální hysterektomii a 6. – 10. den po abdominální hysterektomii.

Komplikace LAVH

Při operaci

Vzácně může dojít k silnému krvácení, které vyžaduje převod krve, nebo poranění okolních orgánů (střeva, močový měchýř, velké cévy, močovod). To může vést k nutnosti změny přístupu k operaci (zvětšení operační rány, přechod z laparoskopie na otevřenou operaci) nebo k nutnosti nové operace.

Pro všechny operace je společné vzácné riziko otlaku nervů končetin na operačním stole. Následné poruchy citlivosti a hybnosti ustupují během několika týdnů po operaci. Ke komplikacím anesteziologickým patří poruchy dechu a srdečního rytmu a alergie na léky použité při znecitlivění.

Po operaci

Se změnou anatomických poměrů v malé pánvi je spojena dočasná porucha vyprazdňování močového měchýře. Preventivně je po několik dní ponechávána cévka vedená močovou trubicí nebo skrz kůži nad sponou stydkou. Stejné příčiny má dočasná porucha střevní pasáže. Prevencí je pozvolné zatěžování střev po operaci dietou.

Při snížené obranyschopnosti organismu může dojít k infekci operační rány a jejímu špatnému hojení. To lze řešit lokálními obvazy s přídavky hojivých a desinfekčních látek. Špatné hojení vnitřního šití nejčastěji poševního pahýlu se projevuje pooperačními infiltráty, kdy hojení je prodlouženo na několik týdnů.

Vzácně dochází k infekcím močových cest a malé pánve, uzávěrům žil sraženou krví a vzniku píštělí, kdy díky narušení cévního zásobení vznikají spojky mezi pochvou a močovým měchýřem, střevem, močovou trubicí nebo močovodem

Rekonvalescence a návrat do každodenního života

Návrat do práce

Pracovní neschopnost se řídí charakterem práce a typem operace. U laparoskopických a vaginálních operací je kratší (5 – 14 dní) u abdominálních operací delší (až 6 týdnů). Po 6 měsíců od operace by se měla pacientka vyvarovat zvedání velmi těžkých břemen (nad 15 kg) pro riziko sestupu pochvy.

Pohlavní život, sex

Vzhledem k tomu, že odstranění dělohy se přímo dotýká pohlavních orgánů ženy, je pochopitelnou a nejčastější obavou žen možnost následného sexuálního života.

Prvních šest týdnů po operaci nedoporučujeme pohlavní styk. Je třeba vyčkat dokonalého zhojení uzávěru poševního pahýlu. Stává se, že netrpělivé ženy, které toto pravidlo nedodržely, přicházejí s roztržením pochvy s rizikem vyhřeznutí střev před rodidla.
Samotné odstranění dělohy nemá žádný vliv na pohlavní styk. Je pouze ukončením možnosti mít děti a menstruačního krvácení.
Hrdlo děložní nemá prokazatelně žádnou funkci při pohlavním styku. Pochva zůstává dostatečně prostorná, dlouhá a ani její směr není změněn. Tedy muž nepozná, že žena nemá dělohu. Hlavními místy, která jsou zodpovědná za vnímání styku a následně tedy i za vyvrcholení jsou poštěváček (klitoris) a poševní stěny zejména G bod v přední stěně. Svaly pánevního dna tvoří při styku tak zvanou orgastickou manžetu, ale ani ty nejsou při operaci narušeny.

Pokud jsou při operaci odstraněny i vaječníky mohou ženy pociťovat snížení pohlavní touhy a snížení lubrikačních schopností jako součást klimakterického syndromu. Tento stav lze bezpečně a účinně léčit celkovým nebo lokálním podáním ženských pohlavních hormonů (estrogenů) nebo tibolonu. Někdy zejména při sestupu dělohy a stěn pochvy je k hysterektomii připojována operace poševních stěn – tak zvaná plastika poševní. Při radikální hysterektomii je pochva mírně zkrácena. Zde může být hojení delší a při znovuzahájení pohlavního života doporučuje postupovat zvolna.

Umělý přechod (klimakterium)

Často jsou pacientky stavěny před otázku, zda si přejí ponechat či odstranit vaječníky. Vaječníky jsou zdrojem pohlavních hormonů, které brání stárnutí organismu ženy. Ani lékaři nejsou v této otázce zcela jednotní.

K přirozenému vyhasnutí funkce vaječníků dochází průměrně v 49 letech, proto u žen blížících se tomuto věku je většinou doporučováno vaječníky při odstranění dělohy odejmout.

Nedostatek hormonů se stejně jako při přirozeném výpadku funkce vaječníků projeví u většiny žen návaly horka, nočními i denními poty, nervozitou, bušením srdce, nestabilitou krevního tlaku, nespavostí, podrážděností a zhoršením psychiky v různé individuálně variabilní míře. Tomu všemu říkáme akutní klimakterický syndrom. Po několika měsících může dojít k poruše lubrikační schopnosti pochvy spojené s bolestmi při styku a snížení obranyschopnosti pochvy projevující se výtoky. Teprve po letech se projeví zrychlení řídnutí kostí (osteoporóza) spojené se zlomeninami již při minimálním zatížení.

Nejúčinnějším řešením akutních příznaků spojených s klimakteriem je hormonální léčba. Není také dosud znám lepší lék pro prevenci osteoporózy a udržení dobré funkce sliznic močového a pohlavního ústrojí. Výhodou žen bez dělohy je možnost podávat léky obsahující pouze estradiol, který je produkován vaječníky.

Při potížích z oblasti poševního dyskomfortu či funkce močových cest je možné podávání malé dávky estrogenu vaginálně a to jak samostatně tak v kombinaci s celkovým užíváním.

Při dodržení pravidla individuálního přístupu a časném začátku hormonální léčby převažuje její přínos nad riziky. Hormonální léčbu nelze samozřejmě bez rozmyslu podávat všem ženám. Proto podávání hormonální léčby patří do rukou lékaře.

Ostatní obory