Ostatní obory

Popisy narušeného příjmu potravy jsou známy od starověku. Již Galén v antické době a později Hippokrates ji nazval anorexia nervosa, což znamenalo neurotické odmítání potravy. Klasický popis průběhu této poruchy až ke smrti je od R. Mortona, který etiologii připisoval psychické poruše. V 19. století se "anorexie hysterica - anorexia nervosa" stává klinickou jednotkou a o autorství se dělí Francouz E. Ch. Lasegue s Angličanem sirem W. W. Gullem. Existuje ještě řada dalších popisů a názvů, ale vždy se jedná o extrémní vyhubnutí s hyperaktivitou bez somatické příčiny. Název mentální anorexie přetrvává do 3. tisíciletí.
Kulturní kontext poruch příjmu potravy je důležitým fenoménem 20. století, jde o kulturní propagaci vychrtlosti, mladosti, která údajně vede k úspěšnosti. Obezita je vnímána jako handicapující s možností diskriminace.

Vstupem na oddělení okamžitě začíná režimová terapie, kdy je přesně strukturován čas, dodržování pravidel - včetně učení, psychoterapeutických aktivit, spánkového režimu. Od pacienta je vyžadováno přesné dodržování jídelních a stravovacích návyků, nadměrné cvičení je monitorováno, nevhodná komunikace usměrňována. Zpočátku je zodpovědnost plně na ošetřujícím personálu, který je erudován jak zvládat afektivní rapty (např. při polknutí jednoho sousta navíc), jak uzavírat terapeutické smlouvy, jak zvládat a mitigovat disociativní nebo agresivní - hlavně pasivně agresivní projevy, jak kontrolovat plnění povinností a vlastních předsevzetí. Toto je asi největší rozdíl proti dospělým pacientům, kde hned od počátku je apelováno na vlastní zodpovědnost. Na dětském a adolescentním oddělení se pacienti postupně učí zodpovědnost z dospělých přebírat na sebe, ovládat své afekty a volní chování. Tento proces v domácím prostředí probíhá nepoměrně pomaleji a nedokonale, protože jde o "válku emocí", která v nemocničním prostředí odpadá nebo je minimální.

Stále více pacientek (v rozporu s teoriemi o potlačení, či nepřijetí ženské role) žádá o asistovanou reprodukci, často jako další důkaz popření jejich poruchy. Longitudinálními i prospektivními studiemi je jasně prokázáno, že ženy trpící mentální anorexií mají ve větším počtu rizikové těhotenství, více porodů sekcí, plody jsou častěji nedonošené a hypotrofické, 6x více se vyskytuje smrt plodu nebo dítěte. U matek v šestinedělí je zaznamenán větší výskyt poporodních depresí a recidiv onemocnění, jak anorexie, tak bulimie, až v 80 % (předneseno na VI. mezioborové konferenci o poruchách příjmu potravy, březen 2007, Norré J. The eating disorder patient as a parent).

Léčba mentální anorexie

Mentální anorexie (MA) je jedna diagnostická jednotka ze spektra poruch příjmu potravy, které se vyskytují od útlého dětství až do dospělosti.

Je charakterizovaná úmyslným snižováním váhy, které si pacient způsobuje a udržuje sám. Nejčetnější výskyt je ve skupině adolescentů a mladých  

dospělých od 15 do 21 let. Ke konci 20. století se začátek onemocnění však stále více posouvá do mladších věkových skupin 12-14 let a nejsou

výjimkou i 81eté holčičky. Popisy narušeného příjmu potravy jsou známy od starověku. Již Galén v antické době a později Hippokrates ji nazval
anorexia nervosa, což znamenalo neurotické odmítání potravy. Klasický popis průběhu této poruchy až ke smrti je od R. Mortona, který etiologii

připisoval psychické poruše 14/. V 19. století se "anorexie hysterica - anorexia nervosa" stává klinickou jednotkou a o autorství se dělí

Francouz E.CH. Lasegue s Angličanem sirem W.W.Gullem20/. Existuje ještě řada dalších popisů a názvů, ale vždy se jedná o extrémní vyhubnutí
s hyperaktivitou bez somatické příčiny. Název mentální anorexie přetrvává do 3. tisíciletí.

V 70. letech byly definovány specifické jednotky mentální anorexie a bulimie s přesnými diagnostickými kritérii. V 80. letech byl kladem důraz

na kulturální specifičnost poruch přijmu potravy. 90. leta jsou charakterizována výzkumem biologických a kulturních faktorů jejich integrace do

léčebných a sociálních přístupů. V 21. století je propagován interdisciplinární přístup a spolupráce.

Nemoc je provázena podvýživou různé tíže, minimálně však ztrátou tělesné hmotnosti větší než 25 % (u dětí toto neplatí), s následnými

sekundárními endokrinními a metabolickými změnami bez přítomnosti somatické poruchy. Pacienti mají změněný postoj kjídlu a potřebám výživy,

mají radost z váhového úbytku s přáním být extrémně štíhlí, jsou bez náhledu na nepřiměřenost své nízké hmotnosti s chorobným strachem
ze ztloustnutí. Jejich vnímání tělesného schématu je narušené - mají pocit velkého zadku, břicha a tlustých stehen. Často si vyvolávají

zvracení, berou projímadla a různým způsobem manipulují s jídlem. Typická je hyperaktivita někdy provázená extrémním cvičením, s naprostým

popřením nemoci. Vyskytuje se amenorea, bradykardie, občasné epizody bulimie (vlčího hladu), suchá kůže, vypadávající vlasy, kariezní
chrup. Biologická vulnerabilita a snížené sebehodnocení se objevuje ve 40 až 80 %. Anxieta, emoční labilita a obsedantně kompulzivní symptomy

jsou přítomny až v 60 %8,241. Pacienti jsou zaměřeni na výkon, mají perfekcionistické rysy. Kulturní kontext poruch příjmu potravy je důležitým

fenoménem 20. století, jde o kulturní propagaci vychrtlosti, mladosti, která údajně vede k úspěšnosti. Obezitaje vnímána jako handicapující
s možností diskriminace 1 01.

Prevalence i incidence od druhé poloviny minulého století prudce stoupá, ke konci se pohybuje mezi 0,5- 1 %. Na začátku našeho tisíciletí je

jednoroční prevalence mentální anorexie v Evropě 370 dívek a žen ve věku 15 - 30 let na 100 000 obyvatel. Celoživotní prevalence u žen je

udávána 0,5 - 3,7 % u mentální anorexie a 1,1 - 4,2 % u mentální bulimie (MB) 2, 4,5,11,1,14,15,23,241. Mentální anorexie se vyskytuje v 90-95

% u dívek a žen, ve 4 - 6 % jde o chlapce a muže a vzácně jsou postiženy děti před 10. rokem věku a starší ženy.

Etiologie je multifaktoriální, kde vznik poruchy je dán interakcí faktorů genetických, biologických, vývojových, psychologických, sociálních a

individuálně rizikových verzus protektivních. Pravděpodobně jde o kortikální dysfunkci. Za behaviorální projevy kolem příjmu potravy jsou

zodpovědné kortiko-Iimbické neuronální sítě a kognitivní narušení jídelního chování je způsobeno změnami asociačních oblastí frontální a

parietální kůry20/. Mentální anorexie je také porucha hypothalamo-hypofyzárně-adrenergní, která se projevuje labilitou afektů se subdepresivní

nebo depresivní náladou, kachexií, anemorheou. Je spojena s emoční labilitou, úzkostí a strachem. Jednu z centrálních úloh hraje rodina a

rodinná patologie.

Zápas o autonomii v době adolescence se u této poruchy odehrává v rovině jídla. Jídlo jako takové je možné brát jako potěšení - drogu,

útočiště, jako komunikační prostředek, kterým jedinec může vyjadřovat přijetí, odmítnutí a který mu dává moc s velkou možností manipulace.

Tragické je to, že pacienti popírají poruchu a přitom jejich letalita se pohybuje kolem 3 % a až 10 % nemocných končí sebevraždou 15,221.

Mentální anoxerie u dětí má tyto specifické odlišnosti:
- vyhubnutí je rychlejší, dehydratace větší,
- hypotenze a bradykardie je konstantní,
- amenorhea (je vlastně fyziologická),
- puberta bývá opožděna (díky prokazatelnému snížení LH a FSH),
- růst je opožděn,
- osteoporóza vzniká mnohem dříve, již ve druhém roce po
- vzniku poruchy a koreluje s její délkou

Důležité je určení kostního věku a kostní denzity (sono pánve vykazuje "řídké kosti"). Amenorhea u dívek s mentální anorexií je výrazným

prediktorem snížené mínerální kostní denzity. Kostní věk při menarche má velmi úzké rozmezí 12,5 - 13,5, dochází k fúzi metafyz a epifyz

distálních falang, tzv. "perimenarcheální osifikace". Snížení estrogenůje hypogonadotropního typu, tzn. že nejsou stimulována ovaria a dochází

k hypoplazii dělohy a endometria. Nástup pubertálních vývojových změn vyvolá proporcionální přestavbu dělohy. Dětský typ je terén bez estrogenů

a poměr hrdla děložního a dělohy je stejný (H:T = 1:1), tentýž poměr je u těžkých mentálních anorexií.



Již mírná estrogenizace vyvolá změny prepubertálního typu, tzn. zvětšování dělohy a poměr se mění na 2:1 (T:H = 2:1). Hormonální léčbu lze

dobře monitorovat dle výsledků poševní cytologie, které nás informují o stavu estrogenizace endometria a o periferních účincích a ne o

hormonálních hladinách. Nejcílenější prevence vzniku osteoporózy je zahájení honnonální léčby okamžitě, jakmile se zastaví ubývání váhy23,24/.
Prognóza: 40 % pacientů má dobrou prognózu (hlavně ve věku 12-15 let po absolvování terapie), ve 25-30 % jde o částečnou úzdravu a skupina je

riziková. U obou skupin, je však pravděpodobné vysoké riziko recidivy - až 50 %20/. U poslední třetiny pacientů (častěji při začátku před 12.

rokem) je prognóza nepříznivá.


Terapie
Protože se jedná o multifaktoriálně podmíněnou duševní poruchu je nutné ji posuzovat a léčit v celém bio-psychosociálně-kulturním i spi

rituálním kontextu. Péče má být komplexní, diferencovaná s individuálním specifickým léčebným postupem I ,6, 19,20,21 ,23/. V poslední době

jsou zřizována specializovaná oddělení a centra poruch příjmu potravy, kde sestry se zaměřeným výcvikem, často i psychoterapeutickým, mají
nezastupitelnou roli v adekvátní léčbě. Jde o týmovou spolupráci.
Postup je jednotný, ale role bývají rozděleny. Významnou odlišností oproti dospělému věku je, že terapeutický vztah k nemocnému dítěti je

stejně významný jako terapeutický vztah k rodičům. Totéž platí i u mladých dospělých. Léčení pacientů s mentální anorexií musí být na bázi

srozumitelnosti a na zevrubném odhadu jak mentálního tak fyzického stavu. Základním rozhodnutím vyšetřujícího lékaře je kvalifikovaný
odhad, zda je vhodná hospitalizace nebo péče formou ambulantní. V naší republice chybí specializovaná centra (denní stacionáře) pro děti a

adolescenty s touto diagnózou, která jsou běžná v cizině. V těchto centrech se také mnohem lépe než formou ambulantních kontrol realizuje

léčení i rodinná terapie. Nejúčinnější u těžkých forem anorexie je však hospitalizace, avšak právě hospitalizace vyvolává maximální
odpor u pacientů, kteří popírají jakoukoliv zmínku o nemoci. Významnou roli také hrají obavy rodičů, že je jejich dítě přestane milovat, pokud

budou trvat na hospitalizaci. Tyto obavy jsou pro rodiče před zahájením rodinné terapie zraňující a znejisťující, zrovna tak, jako jejich

autoakuzace pro mylné přesvědčení o selhání v rodičovské roli. Hospitalizace znamená vždy mnoho pozitivních změn v jednom časovém úseku.

Pacient je vytržen z domácího prostředí, kde on i rodiče již nezvládají nejen jídelní patologii a rituály, ale také své emoce, komunikaci,

otázky rolí, kompetencí a zodpovědnosti. Vstupem na oddělení okamžitě začíná režimová terapie, kdy je přesně strukturován čas, dodržování

pravidel - včetně učení, psychoterapeutických aktivit, spánkového režimu. Od pacienta je vyžadováno přesné dodržování jídelních a stravovacích
návyků, nadměrné cvičení je monitorováno, nevhodná komunikace usměrňována. Zpočátku je zodpovědnost plně na ošetřujícím personálu, který je

erudován jak zvládat afektivní rapty (např. při polknutí jednoho sousta navíc), jak uzavírat terapeutické smlouvy, jak zvládat a mitigovat

disociativní nebo agresivní - hlavně pasivně agresivní projevy, jak kontrolovat plnění povinností a vlastních předsevzetí. Toto je asi
největší rozdíl proti dospělým pacientům, kde hned od počátku je apelováno na vlastní zodpovědnost. Na dětském a adolescentním oddělení se

pacienti postupně učí zodpovědnost z dospělých přebírat na sebe, ovládat své afekty a volní chování. Tento proces v domácím prostředí probíhá

nepoměrně pomaleji a nedokonale, protože jde o "válku emocí", která v nemocničním prostředí odpadá nebo je minimální.

Další výhodou je neustálý styk se souvěkovci, kde většina nemá tuto diagnózu a pacienti často, jakoby mimochodem, získávají korektivní

zkušenosti 11,12, 15f.


Kdy by měl být pacient s mentální anorexií hospitalizován v nemocnici
- váhový úbytek více než 25 %,
- dehydratace,
- známky oběhového selhávání (pomalý tep, nízký krevní
- tlak, špatný periferní oběh),
- přetrvávající zvracení nebo zvracení krve,
- těžká deprese nebo suicidální chování



Možnost kontrolovat příjem potravy a upravovat stravovací rituály pacientů je obrovskou výhodou u hospitalizovaných pacientů. Tento problém je

největším rodinným konfliktem - vztaženým k příjmu potravy, který vyvolává hostilitu, pasivní agresivitu, emoční rapty a další zhoršování

veškeré jídelní patologie, včetně zhoršování všech interpersonálních vztahů. Zdravé postoje ke stravování, které jsou na oddělení, vedou
k vytváření správných jídelních návyků a ty v konečném důsledku k dosažení akceptovatelné hmotnosti. Pacienti, kteří trpí MA vyžadují

intenzivní profesionální a interdisciplinární intervenci. Somatické komplikace - kardiologické, gastrointestinální, gynekologické,

neurologické, kosterní, hematologické, dermatologické, stomatologické, hormonální, metabolické, imunologické a neurotransmiterové - jsou

chronické a závažné I8,23/. Základem terapie je zvýšení motivace ke spolupráci, psychoedukace o zásadách zdravé výživy, o následcích
hladovění a diet a vypracování terapeutického kontraktu mezi pacientem a terapeutem. Ačkoliv je hospitalizace možná jak na dětském tak

psychiatrickém dětském oddělení, je mnohem výhodnější psychiatrická hospitalizace, kde je erudovaný ošetřující personál, který má zkušenosti s

těmito pseudokooperujícími pacienty. Také psychoterapeutické působení na těchto odděleních je mnohem komplexnější a vytvoření počáteční

terapeutické aliance s ošetřujícím lékařem jednodušší. Obojí, jak specializovaná centra nebo jednotky, tak psychiatrická oddělení jsou pro

pacienty s poruchami příjmu potravy vhodná. Podstatou terapeutických intervencí je předejití metabolickému rozvratu. Začíná se pozvolnou

realimentací, vytvářením nových jídelních návyků, omezováním cvičení a zvracení. Suportivní vedení, racionální psychoterapie, později KBT

(kognitivně behaviorální terapie) jsou nezbytné stavební kameny léčby. Jako poslední přichází v úvahu farmakologické ovlivnění poruchy.

Postupnými kroky se dosahuje odpovídající hmotnosti. U dětí se hodnotí poměr výšky a hmotnosti, se zvláštní pozorností ke standardním

odchylkám. Antropometrické vyšetření určí tělesnou hmotnost a posoudí pohlavní vývoj. Začíná se rozvíjet nový celostní přístup k těmto

parametrům - auxologie - růstová diagnostika, která zjišťuje dynamiku auxologických parametrů v normě a shodu kalendářního a biologického věku
dítěte, adolescenta l31. Hodnocení BMI (body mass index) je důležité jen u dospělých. Terapeutické cíle u dětí a adolescentů se týkají

jídelního chování, včetně normálních postojů k jídlu, monitorování hmotnosti a odpovídajícího růstu, Cílem je také vytvoření fyziologických
reakcí na hlad a nasycení. Váhový přírůstek se má pohybovat kolem 1/2 kg za týden. Z nejrůznějších terapeutických přístupů, včetně

farmakoterapie, bylo mnoha srovnávacími studiemi vyhodnoceno jako základní a nejúčinnější psychoterapeutické působení.

Hlavní psychoterapeutické metody:
kognitivně-behaviorální terapie, rodinná a individuální psychoterapie, nutriční poradenství a psychoedukace jak pacientů, tak rodičů

Další psychoterapeutické přístupy a jejich modifikace pro léčbu mentální anorexie:
interpersonální terapie (IPT)
psychodynamická a psychoanalytická psychoterapie (PT)
kognitivně analytická terapie (CAT)
dialektická behaviorální terapie (DBT)
skupinová psychoterapie
rodinná terapie (RT) a poradenství (včetně nového" vícerodinného
programu ")
svépomocné skupiny

Na terapii pacientů s diagnózou mentální anorexie se podílejí jak lékaři první linie, tak specialisté pediatři, gynekologové, internisté,

endokrinologové, stomatologové, psychiatři, psychologové a specialisté v nutričním poradenství.


Léčby pomocí léků - farmakoterapie

Při léčbě mentální anorexie není nikdy farmakoterapie otázkou první volby. Je doporučována pouze u pacientů, kde jde o život ohrožující stavy,

nebo u tak zvaných atypických anorexií nebo tam, kde je přítornna komorbidní porucha. Terapie je realizována na specializovaných pracovištích

jako jsou anesteticko-resuscitační oddělení, metabolické jednotky a uzavřená psychiatrická oddělení. Zde při realimentaci je někdy nutné

přistoupit k nazogastrické nebo nazojejunální sondě a parenterální formě výživy. Jak pacient, tak rodiče i ošetřující lékař však podvědomě ví,

že pouhá realimentace a samotné nutriční poradenství nejsou dlouhodobě účinné. U dětí a mladších adolescentů je vitaminoterapie a substituce
minerálů součástí standardní léčby. I když je realimentace pomalá, často zpočátku dochází k retenci potravy v žaludku, k diskomfortu (pocitům

těžkého naplněného pytle, bolestivým spasmům) a meteorismu. Je vhodné krátkodobé užití prokinetických látek (domperidon u dětí nad 35 kg),

enzymů k léčbě trávicích obtíží (pancreatinu s enzymovou aktivitou u dětí nad 3 roky) a proti nadýmání (simetikonu u dětí nad 6 let)

LÉKY, PSYCHOFARMAKA
Vlastně všechna psychofarmaka, jak antipsychotika, tak antidepresiva a anxiolytika jsou používaná "off label". Medikace mentální anorexie stále

nemá jednoznačná kritéria. V klinických standardech Velké Británie farmakoterapie mentální anorexie není doporučována vůbec.

Antipsychotika - jednotlivá kazuistická sdělení referují o pozitivním účinku olanzapinuř-Y, nově i aripiprazolu/-š/. Jistě tam, kde jde o

případy metabolického rozvratu s naprostou nosoagnozií a šlo o život-zachraňující nedobrovolnou hospitalizaci jsou, při kvalitní spolupráci

rodiny, psychofarmaka indikována. Měla by však být zajištěna dlouhodobá hospitalizace s následnou nezbytnou psychoedukací, režimovou terapií,

nutričním poradenstvím 171 a psychoterapií I ,3,9,11, 12,14,15,19,20,23,24/. Přední odborníci (Halmi, Heebing) zastávají názor, že

antipsychotika v léčbě mentální anorexie nemají žádné opodstatnění a terapeutická hodnota je nulová. Přesto v posledních letech přibývá článků

o pozitivním ovlivnění příznaků mentální anorexie farmakyl.l-1.4,7/.

Antidepresiva jsou u mentální anorexie indikována k léčbě komorbidní depresivní poruchy. Ačkoliv kontrolované studie jasně dokazují, že lithium

a antidepresiva (amitriptylin, klomipramin, inhibitory MAO, fl.uoxetin, fl.uvoxamin, citalopram, mirtazapin) mají pozitivní vliv na hmotnost,

dysforii a depresi, klinická hodnota těchto závěrů je však limitována7,23/. S fluoxetinem (antidepresivum typu SSR!) již dokonce proběhla
randomizovaná, placebem kontrolovaná studie7.11/. Použití antidepresiv je však vhodné, někdy i nutné u komorbidních poruch speciálně

depresivních a úzkostných, vzácněji u poruchy obsedantně-kompulzivní.

Nutriční rehabilitace je nezbytná u všech vážně podvyživených pacientek, cílem je realimentace, navození normálního jídelního režimu (příjem

potravy 6 x denně) a odstranění somatických i psychologických následků malnutrice. Nutným předpokladem terapeutické smlouvy je stanovení cílové

odpovídající váhy a ideální nárůst hmotnosti kolem ~ maximálně I kg za týden1,21/.

Psychoaterapie - Základem terapie - mimo nutriční psychoedukaci - je však stále psychoterapeutické zvýšení motivace ke spolupráci
a vypracování terapeutického kontraktu.

V problematice poruch příjmu potravy (MA+MB) se objevují nové otázky vyžadující interdisciplinární řešení. Jde o:
• transgenerační přenos - potvrzovaný ve vzrůstajícím procentu
• zvažovaný zákaz asistované reprodukce při BMI pod 18.

Stále více pacientek (v rozporu s teoriemi o potlačení, či nepřijetí ženské role) žádá o asistovanou reprodukci, často jako další důkaz popření

jejich poruchy. Longitudinálními i prospektivními studiemi je jasně prokázáno, že ženy trpící mentální anorexií mají ve větším počtu rizikové

těhotenství, více porodů sekcí, plody jsou častěji nedonošené a hypotrofické, 6x více se vyskytuje smrt plodu nebo dítěte. U matek v

šestinedělí je zaznamenán větší výskyt poporodních depresí a recidiv onemocnění, jak anorexie, tak bulimie, až v 80 % (předneseno na VI.

mezioborové konferenci o poruchách příjmu potravy, březen 2007, Norré J. The eating disorder patient as a parent).

Závěr
Mentální anorexie je typická interdisciplinární behaviorální porucha, jejíž incidence stále narůstá jak v procentech, tak v rozšíření do

rozvojových zemí. Je zařazena do duševních poruch, ale na její léčbě se mimo psychiatrů podílejí psychologové, pediatři, endokrinologové,

gynekologové, stomatologové, rehabilitační a nutriční terapeuté. Je to multifaktoriální porucha a její sociokulturní podmíněnost je nyní od

starověku do dnešní doby největší. Terapie se řídí intenzitou poruchy, kde hospitalizace u nejtěžších případů je na metabolických
jednotkách, dále pak na psychiatrických odděleních (jak klinik, tak léčeben). Po určité normalizaci metabolického rozvratu, hmotnostního úbytku

a stravovacích návyků (včetně postojů k jídlu) je nutné dlouhodobé psychoterapeutické působení a ambulantní léčba.

Postoj k farmakoterapii je nejednotný - antipsychotika jsou krátkodobě indikována jen u nejtěžších stavů. Část odborníků se přiklání k možnosti

užití antidepresiv. Tato lákavá možnost (popisované zvýšení hmotnosti) je však problematická jak u dětí, tak adolescentů, kde "starší"

antidepresiva (tri a tetracyklická) mají kardiotoxický účinek a při intoxikaci je nutnost peritoneální dialýzy. Po "novějších" SSR!

antidepresivech (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) je popisována behaviorální toxicita (emoční labilita, iritabilita,
agrese, afektivní rapty, sebezraňování a suicidální rozvahy).
Dle guideline National Institute for Health and Clinical Excelence (kongres v NICE) publikovaných v roce 2005 je možné tato antidepresiva

předepisovat i dětem a adolescentům, ale pouze v indikaci depresivní a obsedantně kompulzivní poruchy. Mentální anorexie není v indikacích

uvedena. Většina autorů se shoduje, že nejúčinnější metodou je komplexní psychoterapeutický program (jak pacientů, tak jejich rodin) ve
specializovaných centrech. Ke konci roku 2007 budou publikovány nadějné programy ("psychoterapeutické kuchařky" z Maudsley Hospital v Londýně),

které mají až 80% terapeutickou účinnost a následné dvouleté období bez relapsu.