Neurologie - nemoci a vyšetření

__

__

Hlavním úkolem urologické péče u pacientů je udržet intravezikální tlak pod prahem kontinence, tj. tlak musí být nižší než je tzv. „únikový“ tlak (tzv. leak point pressure), zajistit efektivní evakuaci močového měchýře, minimalizovat riziko bakteriální kolonizace, zabránit recidivujícím uroinfekcím a zajistit prevenci poškození horních močových cest. Obecně platí režimová opatření, tj. zajistit optimální příjem tekutin, minimalizovat abúzus kofeinu a jiných močopudných tekutin. Fyzioterapie zaměřená na rehabilitaci pánevního dna je doporučována pouze u pacientů se středním stupněm postižení (stupeň doporučení B).

BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE

Rehabilitace pánevního dna zavedená Kegelem v roce 1948 je primárně určená k terapii stresové inkontinence. Existuje několik prací, které potvrzují efekt rehabilitace pánevního dna i u pacientů s RS. Prováděním pravidelného cvičení svalů pánevního dna (SPD) u nemocných s RS lze lépe zvládat urgence a evakuaci měchýře, pacient může oddálit mikci a předejít tím urgentní inkontinenci.
V případě hyposenzitivního močového měchýře neexistuje farmakologická terapie, která by byla schopná zlepšit vnímání náplně v měchýři. Pacient by měl provádět tzv. „bladder training“, tedy mikci „podle hodinek“. Jelikož jsou behaviorální metody jednoduché, bezpečné, neinvazívní, časově a finančně nenáročné, měly by být doporučeny všem pacientům s dysfunkcí mikce u RS.

FARMAKOLOGICKÁ TERAPIE

Cílem farmakologické léčby je úprava symptomů dolních cest močových, zlepšení kontinence a tím i zlepšení kvality života z dlouhodobého pohledu, ale především ochrana horních močových cest. Na základě vstupního vyšetření a získaných údajů lze stratifikovat pacienty do jednotlivých skupin s následnou symptomatickou terapií.
Farmakoterapie je v současné době nejrozšířenější metodou léčby neurogenní hyperaktivity močového měchýře. U pacientů s RS jsou nejrozšířenější skupinou léku anticholinergika. Největší podíl na aktivaci detrusoru má stimulace postgangliových parasympatických muskarinových M3 receptorů. Klíčovým problémem anticholinergní terapie je relativně nízká selektivita k M3 receptorům detrusoru a jejich efekt i na další muskarinové receptory v jiných orgánech. Výsledkem jsou časté nežádoucí účinky (např. obstipace, sucho v ústech, rozostřené vidění), které jsou i častou příčinou předčasného ukončení léčby pacientem. Mezi anticholinergika I. generace patří: oxybutinin, propiverin, trospium, II. generace: tolterodin, solifenacin, fesoterodin, darifenacin.
Alfablokátory (alfalytika) působí na alfa-receptory v hrdle močového měchýře a prostatické uretře, navíc ovlivňují i svěrač uretry. Výsledkem je příslušná svalová relaxace a tím snížení odporu ve výtokové části dolních cest močových. U pacientů s RS se využívá jejich částečné účinnost u detrusoro-sfinkterické dyssynergie.
K symptomatické léčbě projevů hyperaktivity močového měchýře lze užít i nový preparát mirabegron – selektivní agonista beta3-adrenergních receptorů. Stimulace těchto receptorů způsobuje relaxaci hladkého svalstva močového měchýře, zvýšení jeho kapacity a snížení frekvence mikce.
Nykturii a noční polyurii lze ovlivnit snížením produkce moče, a to antidiuretickým preparátem – desmopresinem. Je však důležité vyloučit jinou etiologii (kardiální dekompenzace, léčba diuretiky ev. neadekvátní příjem tekutin před spaním). Doporučená dávka je 60 mikrogramů před spaním sublingválně. Při nedostatečném účinku lze zvýšit na 120 mikrogramů a následně na 240 mikrogramů vždy v týdenních intervalech. Při léčbě je nutné omezovat příjem tekutin na noc a v noci.

KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Dlouhodobá katetrizace permanentním močovým katétrem nebo epicystostomií významně zvyšuje riziko uroinfekce a tím i riziko dalších závažných komplikací. V případě, že je pacient odkázán na permanentní katétr, je vhodnější epicystostomie než uretrální katétr (prevence léze uretry, prodloužení periody k výměně derivace, nižší riziko kolonizace katétru i lepší tolerance pacientem).
V dnešní době preferovanou metodu volby u širokého spektra pacientů s neurogenní dysfunkcí při nedostatečné evakuaci moče je čistá intermitentní autokatetrizace (ČIAK).
Podle EAU guidelines je průměrná frekvence katetrizace 4–6krát denně, s maximálním objemem do 400–500 ml (podle Pdet při cystometrii). Používají se katétry velikosti 12–16 Charr s použitím lubrikačního gelu nebo potažené hydrofilní vrstvou.
U pacientů odkázaných na ČIAK/ČIK je výskyt epizod alespoň jedné symptomatické uroinfekce u 74,8 až 88 %, přičemž použití hydrofilních katétrů nemá vliv na incidenci asymptomatické bakteriurie, ale snižuje počet epizod symptomatické uroinfekce.
Podle EAU guidelines se standardně profylaktická antibiotická terapie při autokatetrizaci nedoporučuje.

APLIKACE BOTULOTOXINU

Pacienti, u nichž selhala primární farmakologická léčba (jedná se především o skupinu pacientů s hyperaktivitou detrusoru a pak také detrusoro-sfinkterickou dyssynergií), jsou indikováni k aplikaci botulinumtoxinu. Principem aplikace botulotoxinu je přímý útlum detrusorové kontraktility.
Na trhu je k dispozici v této indikaci schválený onabotulinumtoxinA (Botox®). Za endoskopické kontroly se aplikuje difúzně celkem do 20–30 míst v detrusoru, uzávěrový mechanismus zůstává intaktní. Doporučovaná dávka pro pacienty s RS je 200 UI, u pacientů s vyšším rizikem retence moče lze aplikovat i nižší dávku 100 UI. V jedné z největších studií dospěli autoři k závěru, že 35 % a 42 % pacientů po aplikaci onabotulotoxinu (200 UI a 300 UI) dospělo k ČIAK. Navíc během prvních 12 týdnů mělo 18–28 % pacientů uroinfekci.
Výkon lze provést i ambulantně. Po aplikaci botulotoxinu lze očekávat redukci epizod urgentní inkontinence přibližně u 50 % pacientů, signifikantní zvýšení cystometrické kapacity a pokles maximálního detrusorového tlaku během kontrakce.
Kontraindikací k aplikaci botulinumtoxinu je současné onemocnění myasthenia gravis, nízkokompliantní močový měchýř s vazivovými strukturálními změnami a malým rozdílem mezi anatomickou a funkční kapacitou, gravidita a hemoragická diatéza. Za relativní kontraindikaci lze považovat současnou léčbu aminoglykosidovým antibiotikem.
Při botulotoxinem vyvolané reverzibilní paralýze svaloviny detrusoru může dojít i k retenci moče. V tomto případě je indikovaná ČIAK. Za horní hranici postmikčního rezidua moče k zahájení katetrizace se doporučuje 100 ml.

NEUROMODULACE, NEUROMODULAČNÍ LÉČBA

Neurostimulace a neuromodulace představují vhodnou alternativu v případě selhání konzervativní terapie u pacientů s neurogenní dysfunkcí DCM. U pacientů s RS je jejich uplatnění relativně malé.
Elektrická neurostimulace označuje přímé řízení cílového orgánu elektrostimulací příslušného nervu. V urologii představuje tuto metodu stimulace předních kořenů míšních (sacral anterior root stimulation – SARS) v kombinaci se sakrální deaferentací. Jedná se o ekonomicky velmi náročnou metodu, která je indikována výhradně u pacientů s kompletní míšní lézí nad sakrálním mikčním centrem.
Druhou možnost představuje neuromodulační metoda. Elektrickou neuromodulací nervových drah a nervového řídícího centra se snažíme obnovit normální aktivitu mikčního centra nebo odstranit tu patologickou, a tím nepřímo ovlivnit funkci cílového orgánu. Z praktického hlediska rozlišujeme metody neinvazívní, miniinvazívní a invazívní. K neinvazívním metodám patří anogenitální a transkutánní neurostimulace, k miniinvazívním perkutánní stimulace nervus tibialis posterior a intravezikální elektrostimulace. K invazívním metodám řadíme sakrální neuromodulaci. U všech technik se používá nábojově vyvážený stejnosměrný elektrický proud s nízkou frekvencí.
Významný efekt na zlepšení symptomů dolních cest močových u pacientů s neurogenní dysfunkcí lze dosáhnout také kombinací jednotlivých metod, jako např. elektrické stimulace s rehabilitací pánevního dna a EMG „biofeedback“ technikou.

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgické invazívní řešení představuje v dnešní době pouze krajní možnost řešení. Uvádí se, že 7 % pacientů s RS i přes intenzívní terapii dospěje k chirurgickému řešení a jedná se obvykle o pacienty s refrakterní detrusoro-sfinkterickou dyssynergií.
Z možností chirurgického řešení v rámci problematiky RS lze uplatnit metody indikované obecně u neurogenních dysfunkcí. Cílem je zajistit nebo zlepšit jímací a vyprazdňovací funkci močového měchýře, ale především ochránit funkci horních močových cest. Jímací funkci lze zlepšit zvětšením kapacity močového měchýře a to auto/augmentací (parciální myektomií detrusoru) nebo augmentací s využitím střevní kličky. Autoaugmentační techniky či vytvoření neoveziky jsou možnosti rezervované pro ty pacienty, u nichž jiné metody chirurgického řešení selhaly nebo nejsou vhodné. Podle prognózy pacienta a jeho celkového stavu (manuální zručnost, mentální stav pacienta a jeho celková compliance) pak pochopitelně individuálně volíme terapeutické možnosti.
K dispozici jsou i další chirurgické možnosti, jako je např. vytvoření kontinentní nebo inkontinentní derivace moče. Variant provedení kontinentní vezikostomie či heterotopické nebo ortotopické náhrady močového měchýře (neoveziky) je několik. U pacientů s neurogenní dysfunkcí se však ortotopická kontinentní derivace indikuje zřídka. Obecně se nedoporučuje ani přímá implantace ureterů do gastrointestinálního traktu, vzhledem k jeho časté neurogenní dysfunkci.
K evakuaci moče se pacient musí katetrizovat. U pacientů s omezenou zručností volíme katetrizaci stomií spíše než transuretrální cestou. Řešení sfinkterické insuficience čili inkontinence je rezervováno pro pacienty pouze s kontrolovanou aktivitou detrusoru bez přítomného vezikoureterálního reflexu a je třeba eventuálně počítat s případnou autokatetrizací. Mezi operační metody, které vedou ke zlepšení inkontinence, řadíme aplikaci periuretrálních implantátů („bulking agents“), slingové a páskové operace, umělý svěrač uretry a rekonstrukci nebo uzavření hrdla močového měchýře. Někteří autoři považují metodu aplikace arteficiálního sfinkteru uretry za zlatý standard v léčbě inkontinence při neurogenní insuficienci svěrače, obvykle však není tato metoda pro pacienty s RS využívána. Chirurgické možnosti nabízející snížení odporu výtokové části DCM jsou sfinkterotomie nebo inzerce stentů. Princip endoskopické sfinkterotomie představuje relativně vhodné řešení obstrukce DCM obzvláště u mužských pacientů s DSD po selhání konzervativních metod. Nutnost další intervence (sekundární sfinkterotomie) se popisuje až u 35 % a riziko selhání metody (ve smyslu recidivující uroinfekce, recidivy DSD či dilatace HCM) je až u 68 % pacientů.
Intrauretrální stent přináší vhodné, relativně dlouhodobé řešení při managementu „farmakologicky rezistentní“ DSD, včetně pacientů, kteří již absolvovali sfinkterotomii. Nejčastější komplikací jsou dislokace s následnou stenózou, litiáza nebo kalcifikace a u 8,5 % pacientů je nutná jeho extrakce. Výsledky jsou srovnatelné se sfinkterotomií, jisté výhody představuje kratší doba a menší náročnost výkonu a hospitalizace. Na druhé straně ale náklady s tím spojené a možné komplikace jsou jistým limitem. Obě metody jak sfinkterotomie, tak i inzerce stentu mohou vést k různému stupni inkontinence a pacienti jsou pak odkázáni na inkontinenční pomůcky od vložek až po kondomový urinál. Metody jsou vhodné spíš jen pro pacienty s DSD při neschopnosti provádět autokatetrizaci.
Inkontinentní derivace jsou podle EAU guidelines indikovány u pacientů, u nichž varianta ČIAK nebo ČIK není možná a kteří jsou limitováni těžkým pohybovým postižením. Nejčastější metodou je ureteroileostomie podle Brickera.

ANTIBIOTICKÁ TERAPIE A PREVENCE MOČOVÝCH INFEKCÍ U PACIENTŮ S RS, ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU MOZKOMÍŠNÍ

Symptomatické uroinfekce postihují až 29–36 % pacientů s RS. Ve skutečnosti trpí uroinfekcemi větší počet pacientů s RS, než je obvykle detekován a léčen. Vzhledem k neurogennímu postižení dolních cest močových jsou mnohdy klinické příznaky minimální a projevy incipientní uroinfekce jsou pacienty i lékaři bagatelizovány. To vede ke vzniku chronické mikroskopické pyurie a asymptomatické či subklinické uroinfekci.
Až u 50–60 % nemocných s RS zachytíme bakteriurii v moči již při prvním vyšetření.
Z důvodu nedokonalé evakuace měchýře a tím stázy moče nebo častou katetrizací vznikají ideální podmínky pro recidivující uroinfekce, které v případě, že zůstanou neléčené, mohou vést až k systémovým infekcím s rizikem urosepse. K častým příznakům uroinfekce u pacientů s RS patří kalná zapáchající moč, zhoršení inkontinence a urgencí ev. až zhoršení spasticity (Uhtoffův fenomén – zhoršení neurologického deficitu při fyzické zátěži nebo zvýšení tělesné teploty např. při febrilní uroinfekci). Symptomy jako strangurie a dysurie často bývají minimální až žádné.
Před zahájením imunosupresivní léčby je důležité vyloučit případnou infekci.
Kortikosteroidní léčba je při uroinfekci kontraindikována, jelikož svým imunosuprimujícím účinkem může vést k progresi infekce s rizikem urosepse a k celkovému zhoršení dalšího průběhu základního onemocnění.
Součástí praxe je před zahájením kortikosteroidní léčby při akutní atace RS vyloučit uroinfekci. Rychlé a relativně spolehlivé informace nabízí semikvantitativní „dip stick test“. V případě pozitivity nitritů a leukocytové esterázy současně, je specificita 70–87 % a senzitivita 68–88 %. Pokud nejsou přítomny známky jiné akutní systémové nemoci (např. dekompenzace diabetu), je doporučeno ihned zahájit empiricky antibiotickou terapii po konzultaci s lokálním antibiotickým střediskem a neoddalovat tak kortikosteroidní léčbu. S odstupem 24–48 hodin již bývají k dispozici definitivní výsledky kultivace moče se stanovením senzitivity patogenů na antibiotika.
Přes výše uvedené EAU guidelines antibiotickou profylaxi u neurogenního močového měchýře nedoporučují. Vzhledem k povaze symptomů dolních cest močových a k značnému riziku uroinfekce u RS (spojené i s další neurologickou léčbou), se zdá dlouhodobé antibiotické zajištění výhodné pro nižší riziko exacerbace asymptomatických pyurií. Při terapii chronických, zejména kolibacilárních infekcí, lze u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových (mimo akutní ataku RS) použít i imunomodulační terapii či enzymoterapii. U pacientů s autoimunitním onemocněním se léčba stimulující imunitní systém všeobecně nedoporučuje. Pro pacienty s RS onemocněním léčba imunumodulancii představuje z pohledu imunologů relativně bezpečný kompromis. Jakékoliv podání obdobných preparátů, včetně autovakcíny, by mělo být vždy konzultováno s imunologem podle aktuálního stavu pacienta.