Hluboká mozková stimulace (DBS, deep brain stimulation) je moderní metodou tzv. neuromodulační léčby, která ovlivňuje chorobně změněné funkce mozku působením elektrických impulzů z elektrod zavedených do center pro řízení hybnosti. U Parkinsonovy nemoci (PN) se elektrody zavádějí do subthalamických jader (STN), zatímco generátory impulzů jsou umístěny pod kůží na hrudníku a s elektrodami spojeny podkožními kabely.
___
___
Metoda se osvědčila u pacientů v pokročilých stadiích Parkinsonovy nemoci (obvykle po 10 letech trvání nemoci), kteří jsou invalidizováni těžkým kolísáním stavu hybnosti a obvykle i mimovolními pohyby po lécích. Při kolísání dochází k výpadkům hybnosti, pacient není schopen vykonávat běžné činnosti. Mimovolní pohyby (dyskineze) navozené léky obsahujícími levodopu (Ldopu) nebo antagonisty dopaminu mohou také narušovat hybnost.
Pro vysoké riziko komplikací nebo nejistý účinek se hluboké mozkové stimulace elektrodami neprovádí u gerontů a u nemocných s poruchami poznávacích funkcí, paměti a myšlení nebo s akutní depresí. Pro úspěch stimulace je důležitá odpověď hlavních příznaků Parkinsonovy nemoci na dávku léků s levodopou (Isicom, Madopar, Nakom, Sinemet). Podle ní se totiž dá odhadnout účinek hluboké mozkové stimulace subtalamických jader - příznaky, které se po levodopě nezlepší, nebudou reagovat na hlubokou mozkovou stimulaci subtalamických jader. Výkon by byl zbytečnou zátěží spojenou s možnými nežádoucími účinky či trvalými komplikacemi. Před rozhodnutím o operaci je prováděno také neuropsychologické vyšetření, podmínkou úspěchu je i výtečná spolupráce pacienta a jeho rodiny.
Princip a účinky hluboké mozkové stimulace
Subthalamické jádro je drobný mandlovitý útvar v hloubi mozku, umístěný párově na každé straně vedle substantia nigra, jejíž degenerace je spojená s nedostatkem dopaminu a je podkladem rozvoje PN. Při nedostatku dopaminu se snižují funkce některých oblastí mozku a dochází ke zvýšení aktivity v jiných oblastech, sem patří i STN. Vlivem DBS se abnormální aktivita tlumí, čímž se upravuje činnost okruhů řídících hybnost a mírní se příznaky PN.
Stimulační souprava se skládá z elektrody zavedené do mozku, pod kůží kabelem propojené s vlastním stimulátorem, který je vložen pod kůží na hrudníku pod klíční kostí. Elektroda je zavedena malým otvorem v lebeční kosti, na jejím konci v cílovém jádru se vysílají elektrické impulzy o frekvenci 130 Hz a vyšší.
Z příznaků Parkinsonovy nemoci obvykle nejlépe reaguje
- třes,
- pohybové zpomalení (bradykineze) a
- svalová ztuhlost (rigidita).
Správná stimulace nevyvolává mimovolní pohyby (dyskineze). Hluboká mozková stimulace neléčí základní onemocnění, pouze mírní jeho příznaky. Nemoc trvá a rozvoj projevů může pokračovat. Obvykle špatně na DBS STN odpovídají poruchy rovnováhy a zárazy či „zamrzání“ nohou při chůzi. Na DBS většinou neodpovídají nebo se mohou zhoršit poruchy řeči a polykání. Zkušenosti ukazují, že zmírnění příznaků je mnohaleté, pokud ovšem nedojde při progresi onemocnění k rozvoji těch příznaků, které na stimulaci nereagují. Po několika letech je nutno stimulátor vyměnit - litinová baterie vydrží nejméně 5 let.
Vyšetření a operace
Během jednoduché operace v místním znecitlivění nebo v krátké celkové anestezii se provede malý kožní řez na hrudníku, vyjme se schránka se stimulátorem a nový se připojí na zástrčku stávajícího kabelu. Úkolem vyšetřujícího neurologa při hospitalizaci je získat důkladnou anamnézu. Lékař jednoduchými testy vyšetří orientaci, paměť a další mentální funkce nemocného a zajistí vyšetření: MRI, evokované potenciály, psychologické, interní vyšetření. Pacient má za úkol pečlivě vyplňovat denní záznamy stavu hybnosti. Dále je otestována odpověď pacientova organismu na levodopu. Na základě dostupných výsledků se na indikačním semináři v Centru extrapyramidových onemocnění rozhodne, zda je pro pacienta léčba DBS vhodná. Při kladné odpovědi je zařazen do seznamu, je mu sdělen předběžný termín operace a je objednán na neurologickou kliniku k předoperačnímu vyšetření.
Postup operace - fáze
- Zavedení elektrod do mozku - probíhá ve spolupráci s nemocným, bez celkové anestezie. Pacienti se samozřejmě obávají bolesti, mozek ale sám o sobě nebolí, neobsahuje totiž příslušné receptory. Tkáně, které je obsahují, jsou znecitlivěny anestetikem. Poté se nasadí na hlavu pacienta stereotaktický rám, který je připevněn šrouby transdermálně do lamina externa kalvy. Vše se děje pod kontrolou MRI. Během operace se testují účinky stimulace, pacient odpovídá a provádí pohyby podle požadavků lékaře.
- Implantace stimulátorů - provádí se s týdenním odstupem v celkové anestezii. Největším nebezpečím zákroku je krvácení do mozku, k němuž může dojít porušením cév při průchodu elektrody. Důsledky jako po spontánním mozkovém iktu (poruchy řeči, zraku, ochrnutí, či dokonce smrt). Dalším rizikem je infekce v okolí implantátu. Krvácení se vyskytuje u 2-3 % pacientů, infekce u 1-3 %. Před operací a po ní se stav pacienta zhorší, protože je omezeno užívání léků. Po operaci lze zahájit stimulaci asi po 4 týdnech, po vhojení elektrod. Další týdny obvykle trvá testování a průběžně je nastavovaná stimulace a dávkování léčby. Toto období vyžaduje péči psychologa a velkou trpělivost ze stran ošetřujícího personálu a rodinných příslušníků.
Zdroj: Lenka Vránová, Neurologická klinika,
1. LF UK, VFN, Praha (