Neurologie - nemoci a vyšetření

Co je to mozková „mrtvice“ – tedy mozková příhoda?

Jde o akutní onemocnění způsobené uzávěrem některé z mozkových tepen a následnou nedokrevností mozku (ischemická CMP=iCMP) nebo krvácením do mozku (hemoragická CMP=hCMP). Toto závažné onemocnění s vysokou mortalitou se řadí mezi nejčastější příčiny úmrtí vůbec. Alarmující je fakt, že zatímco dříve CMP postihovala mladé lidi jen v extrémně výjimečných případech, dnes není 25letý pacient nebo pacientka až takovou raritou. Může za to především současný nezdravý životní styl (kouření, nedostatek pohybu, tučná strava), u žen s poruchou krevní srážlivosti může jít o negativní vliv hormonální antikoncepce.

Typy mozkové mrtvice – nedokrvenost a krvácení, procentuelní zastoupení:

Ischemická CMP (iCMP) - je způsobena nedokrevností v určité oblasti mozku (obvykle následkem trombotického uzávěru některé z hlavních tepen nebo následkem embolizace do některé z hlavních tepen, v řadě případů také poklesem průtoku krve v mozkových tepnách z jiných příčin, např. při výrazném poklesu krevního tlaku apod.). Tento typ mozkové příhody je častější, ischemických příhod je cca 80-85 %; postihuje zejména jedince ve věku 60-70 let; úmrtnost je kolem 20 %. Ischemická CMP může postihnout dvě různá povodí (vertebrobazilární či karotické – viz níže), a od toho se často odvíjí i její závažnost. Postižení vertebrobazilárního (zadního) povodí má vyšší úmrtnost než uzávěr karotického (předního) povodí. Při uzávěru karotického povodí, jež vede okysličenou krev do mozkových hemisfér, je důležité, je-li zasažena dominantní (pro praváky levá, pro leváky pravá) či nedominatní hemisféra. Pokud je postižena dominantní hemisféra, zůstává pacient na půl těla ochrnutý, není schopen mluvit a má postižené i myšlení. Je-li naopak zasažena nedominantní hemisféra, je u praváka zachována řeč a ztráta hybnosti je na „levostranných“ končetinách, pacient může být schopen psát apod. Někdy ale nevnímá levou polovinu těla (neglect syndrom). Intenzita příznaků závisí na rozsahu postižení mozkové tkáně.

Hemoragická CMP (hCMP) –– je způsobena krvácením do mozku, tvoří asi 15-20 % všech CMP; postihuje zejména jedince ve věku 50-60 let; úmrtnost je kolem 50 %. Lékař by měl myslet na to, že někdy je krvácení způsobeno sekundárními změnami v ložisku původního infarktu mozku!

Co je vertebrobazilární a karotické povodí
Mozek zásobují zepředu dvě karotické tepny – krkavice – a zezadu dvě vertebrální tepny, které se spojují na spodině mozku nad prodlouženou míchou před tzv. mostem v jednu (bazilární) tepnu. Karotické tepny zásobují především mozkové hemisféry a vertebrální tepny (a následně bazilární tepna) vývojově starší část mozku a mozkový kmen, kde sídlí vitálně důležitá centra (centrum pro řízení srdeční činnosti, pro řízení dýchání) a kudy procházejí všechny důležité dráhy, které vedou z hemisfér dolů do míchy a řídí náš pohyb. Dojde-li tedy k nevratnému poškození mozkového kmene ve větším rozsahu, není pacient schopen přežít.

 

 

 

 

Rizikové faktory pro vznik iCMP a hCMP:

Ischemická CMP (z nedokrvení)

Hemoragická CMP (krvácivá)

• vysoká hladina cholesterolu
• cukrovka 
• přílišná konzumace alkoholu
• kouření
• nedostatek pohybu
• obezita

Proč může vysoký krevní tlak vést k mozkové mrtvici?

Drobné tepny zásobující hluboké struktury mozku jsou velmi křehké, zejména v místě, kde se otáčejí o 90 stupňů (směrem nahoru). V tomto místě může dojít vlivem vysokého tlaku (nebo i náhlého zvýšení tlaku u lidí s normálním tlakem) a stárnutím cévní stěny k perforaci tepny a ke krvácení do hlubokých struktur mozku.

Mozková příhoda není dědičná, důležitá je prevence

Cévní mozková příhoda, tedy mrtvice – až na velmi vzácné případy – není dědičné onemocnění, ale výrazná dědičná dispozice je k cévním onemocněním, zejména k ateroskleróze. Tato dispozice vyplývá především z vrozených poruch metabolismu tuků, což výrazně zvyšuje rychlost vzniku aterosklerózy. V posledních deseti letech se navíc objevila řada tzv. hyperkoagulačních stavů (tj. zvýšená krevní srážlivost), u kterých vzniká významně vyšší riziko vzniku CMP než u ostatní populace. Nejznámější a nejdříve zjištěnou trombofilní mutací je tzv. leidenská mutace a existuje řada dalších. Nositelem trombofilní mutace je až 10 % populace.

Chceme-li se vyhnout riziku CMP, měli bychom co nejvíce dodržovat zdravý životní styl

Jednou z hlavních příčin ischemické CMP je ateroskleróza; rizikové faktory pro urychlení aterosklerotických změn představují především cukrovka a kouření, nezdravý způsob života, hypercholesterolémie (zvýšená hladina cholesterolu v krvi).
Lidé, jejichž rodič (nebo dokonce oba rodiče) zemřel v časném věku na mrtvici (CMP), infarkt myokardu nebo jinou cévně podmíněnou chorobu, by měli preventivně navštívit praktického lékaře a požádat o vyšetření se záměrem zjistit svou míru rizika. Praktický lékař by měl jedince s touto pozitivní rodinnou anamnézou doporučit do hematologické poradny, případně současně do lipidové poradny, kde se dělá screening na trombofilní nebo aterogenní mutace či abnormality. V případě pozitivního nálezu by měl být pacient sledován hematologem, eventuálně léčen. Vždy záleží na konkrétním typu zjištěné abnormity a míře její nebezpečnosti. V případě, že se jedná o poruchu lipidového metabolismu, lze zahájit primární prevenci (léčba začíná dřív, než vznikne nějaká komplikace), například pomocí statinů (léky snižující hladinu cholesterolu v krvi) a dietním režimem apod., v případě průkazu nějaké trombofilní poruchy podle typu lze zahájit léčbu, jež snižuje srážlivost krve. Může to být léčba antiagregační nebo léčba antikoagulační (Anopyrin jako prevence "mrtvice z nedokrvení", Warfarin např. při FIS).

Příznaky cévní mozkové příhody

Klinické projevy CMP jsou velmi rozmanité od téměř bezpříznakového stavu až po závažný stav končící smrtí. Závažnější příhoda se obvykle projevuje ztrátou vědomí (nemusí k němu však dojít, záleží na příčině příhody) a závažnou poruchou hybnosti – nejčastěji jednostranným ochrnutím. Pacient může mít také poruchy citlivosti, poruchy mozkové či okohybní inervace, může zvracet, mít bolesti hlavy a další příznaky. Neurologické projevy i jejich průběh jsou u jednotlivých pacientů velmi rozmanité, společné je však to, že jsou vždy náhlé a jde o závažný stav. Mezi ischemické CMP se řadí tzv. tranzitorní ischemická ataka, tedy krátkodobý výpadek funkce určité části mozku v trvání několika minut až hodin, který se opět spontánně zcela upraví.

Příznaky CMP v přehledu:

Náhlá slabost, necitlivost a porucha hybnosti tváře, horní a dolní končetiny na jedné polovině těla

• Brní Vás tvář nebo úplně ztuhne – nemůžete se usmát, zapískat, polykat
• Neovládáte svou ruku, je jako bez citu a vypadávají Vám z ní věci
• Vaše dolní končetina Vás přestane poslouchat nebo podklesává při chůzi

Náhlá nerozhodnost, potíže s mluvením nebo porozuměním

• Špatně se vyjadřujete, hledáte slova, je Vám špatně rozumět nebo nerozumíte okolí
• Špatně se Vám píše nebo čte
• Nemůžete počítat, nerozumíte číslům

Náhlá porucha zraku

• Náhlé rozmazané vidění nebo ztráta zraku
• Týká se jednoho nebo obou očí naráz. Někdy se vidění zdvojuje

Náhle vzniklé problémy s chůzí nebo závratě

• Ztratíte rovnováhu, nejste schopni svou chůzi koordinovat (známky postižení bazálních ganglií, mozečku nebo temenního laloku)

Náhlé silné bolesti hlavy bez zjevné příčiny

• Náhlá bolest hlavy, která někdy přechází ve ztuhlost krku. Může být doprovázena nevolností se zvracením (známky mozkového krvácení nebo krvácení do mozkových obalů)

Domácí test na mrtvici, cévní mozkovou příhodu

Tvář
Požádejte nemocného, aby se usmál, zapískal a ukázal zuby. U člověka s iktem dochází k poklesu ústního koutku. Pokud se nemocný usměje, ústní koutky nebudou symetrické.

Ruce
Požádejte nemocného, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů. Ochrnutá ruka obvykle rychle klesá.

 

Řeč
Požádejte pacienta, aby řekl jednoduchou větu, například: „Starého psa novým kouskům nenaučíš.“ Člověk s cévní mozkovou příhodou toho není schopen, nebo bude slova komolit.

Tyto příznaky mohou být i jen krátkodobé a mohou odeznít do několika minut. I v těchto případech je však zcela nezbytné rychlé ošetření, neboť riziko vzniku následné závažné cévní mozkové příhody je velmi vysoké!

Základ: ihned reagovat na první příznaky „mrtvice“, aby bylo splněno hlavní kritérium terapeutického okénka - krátký čas od prvního příznaku do kontaktu se zdravotnickým zařízením a zaléčením mrtvice.

Jakmile postižený ve svém těle pocítí první signál některého z příznaků, musí ihned jednat. Je lepší při sebemenších příznacích mrtvice jet do nemocnice třikrát zbytečně než jednou pozdě!

Dle statistik zhruba jedna třetina postižených mozkovým iktem se vyléčí bez následků. Druhá třetina zůstává do konce života v trvalé invaliditě a třetí třetina umírá. Nebezpečí vzniku ischemické cévní mozkové příhody, se zvyšuje s přibývajícím věkem a je obecně vyšší u mužů.

Co je to trombolýza (fibrinolýza), pohled v USA a Evropě?

Trombolýza je proces rozpouštění krevní sraženiny (trombu). Podstatou je štěpení vláken fibrinu aktivovaným plasminogenem (plasminem). Je přirozeným procesem organismu nebo může být dosažena podáním léků (fibrinolytik – nejčastěji streptokinázou, alteplázou, aj.), které tento proces aktivují a posilují. Užívá se u některých trombóz a embolií (např. plicní nebo u zde zmiňované iCMP). Tento zásah vede k rekanalizaci (znovuzprůchodnění) cévy. Výkon má ale i své komplikace – viz níže.

Trombolýza umožní pacientovi v ideálním případě odejít několik dnů po ischemické CMP domů bez následků, nehodí se však pro všechny nemocné a má řadu úskalí. Jedním z nich je krátký časový úsek (3 nebo max. 6 hodin) od vzniku CMP, během něhož musí být trombolýza provedena. Úspěšnost léčby tedy často závisí na tom, jak rychle se pacient dostane na specializované pracoviště s nepřetržitou péčí, které dovede záležitost správně zhodnotit a navíc zmíněnou léčbu nabízí. Mějme na mysli, že při iCMP odumírá každou minutu 2.000.000 neuronů, které už nebudou nikdy nahrazeny (neurony se ve vyšším věku od narození již netvoří nové)! Hraje se tedy o čas! Intravenózní trombolýzu dnes provádí většina velkých neurologických pracovišť, náročnější, ale pro pacienta bezpečnější a efektivnější léčbu intraarteriální trombolýzou však poskytují pouze specializovaná centra (například Nemocnice Na Homolce, ÚVN Praha, FN Brno, FN Hradec Králové, FN Plzeň, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem).

Časově omezený úseku 3-6 hodin nazýváme "terapeutické okno". Aby ale mohlo být toto terapeutické okénko využito pro záchranu života a zdraví, k tomu je bezpodmínečně nutné, aby každý z nás věděl, jaké jsou příznaky cévní mozkové příhody (viz výše).
V USA byla trombolýza s užitím t-PA (tkáňový aktivátor plazminogenu) přijata za standardní postup u všech pacientů, kteří se dostanou do nemocnice včas a počítačová tomografie u nich nezjistí žádné změny. V Evropě zatím nejsou názory na tuto léčbu jednotné.

• DETAILNÍ ČLÁNEK O TROMBOLÝZE ZDE.

Léčba mrtvice, cévní mozkové příhody a její úskalí

A/ Léčba ischemické CMP

Konzervativní léčba

• léky na zlepšení prokrvení postižené oblasti nebo ostatních tkání
• prevence a léčba edému (otoku) mozku, prevence a event. léčba infekčních komplikací (zápal plic, infekce močových cest), prevence dekubitů atd.
• prevence časného opakování nebo pokračování příhody
• rehabilitace (viz Následky CMP)

Intravenózní trombolýza

• podání trombolytika obvykle do žíly na ruce, případně centrálním žilním katetrem
• léčbu je nutné podat do tří hodin od chvíle, kdy došlo k CMP

Intraarteriální trombolýza

• metoda, při níž se během angiografického vyšetření do ucpané mozkové cévy zavede tříslem speciální mikrokatetr, jímž se aplikuje trombolytikum přímo do krevní sraženiny, působí tedy lokálně
• tato metoda je účinnější a bezpečnější než intravenózní trombolýza – díky tomu, že látka působí přímo ve sraženině, může být množství léku až 10krát menší než u intravenózní trombolýzy; novinkou je kombinace této metody s mechanickou trombolýzou, při níž se pomocí speciálního nástroje při katetrizaci sraženina „ručně“ rozrušuje na menší části, které se odsávají nebo „odplaví“ z ucpané tepny a mohou být dále léčeny; při současném použití obou metod se snižuje i dávka podaného trombolytika (v některých případech se nemusí podávat vůbec), čímž se snižuje riziko krvácivých komplikací
• léčbu je nutné provést do 6 hodin (v určitých specifických případech i později)

VELKÝ ČLÁNEK O TROMBOLÝZE NA TOMTO WEBU ZDE

Úskalí trombolytické léčby

B/ Léčba hemoragické CMP

Léčba se odvíjí od příčiny hemoragické CMP:

• nejčastější příčinou je postižení mozkových tepen aterosklerózou a hypertenzí. Tato krvácení, zvláště rozsáhlá, mají obvykle nepříznivý průběh a ani neurochirurgická intervence podstatně nezmění velmi špatnou prognózu
• je-li krvácení menšího rozsahu, lze postupovat konzervativně. Tlačí-li hematom na okolní tkáně, může být neurochirurgický výkon prognosticky příznivý
• někdy je krvácení způsobeno užíváním léků na ředění krve (Warfarin), které pacienti potřebují kvůli chorobě srdce (fibriliace síní, FIS) či žilní trombóze. Obvykle se léčí konzervativně včetně úpravy antikoagulační léčby
• je-li zdrojem krvácení mozková výduť (aneurysma), provádí se endovaskulární nebo neurochirurgický zákrok, při kterých je výduť uzavřena. Při endovaskulárním výkonu je výduť vyplněna pomocí mikrokatetru jemnými platinovými spirálami, při neurochirurgické operaci je uzavřena svorkou. Nemocnice Na Homolce začala jako první v České republice provádět endovaskulární léčbu mozkových výdutí.

Symptomatická léčba je obdobná jako u ischemické CMP.

Komplikace fibrinolýzy (u asi 5-10% pacientů):

krvácení kdekoliv v těle – do dutiny břišní, do mezihrudí (mediastina), do jater (subkapsulární hematom), ledvinových pánviček a bohužel i do mozku.

 

Prevence úmrtí pro mozkový otok a zvýšení nitrolebního tlaku

Časná mortalita je při mozkových cévních příhodách způsobena edémem mozku a fatálním zvýšením intrakraniálního tlaku. Edém vzniká v oblastech, kde jsou mrtvé a umírající buňky. Před deseti lety bylo prokázáno, že glycerol snižuje mortalitu způsobenou edémem, aniž by se zvýšil počet případů s invalidizujícími následky. Také dekompresní chirurgické zákroky mohou snížit mortalitu asi o polovinu.