Myastenia gravis je autoimunní choroba charakterizovaná produkcí protilátek proti (nikotinovému) acetylcholinovému receptoru, která vede k defiguraci a rozšíření synaptické štěrbiny a poruše nervosvalového přenosu na příčně pruhovaném svalu. Choroba je imunologicky i terapeuticky velmi specifická a je jasná tendence koncentrovat akutní i chronickou péči do specializovaných center nebo dispenzářů.
___
___
Nejčastější příčinou akutního stavu je myastenická, cholinergní nebo smíšená krize. Poslední dvě varianty přicházejí v úvahu pouze u nemocných s již známou diagnózou, vzácně se lze s myastenickou krizí setkat i u nemocného bez anamnézy myastenia gravis. Drtivá většina diagnóz myastenia gravis probíhá neakutně na podkladě korelace klinického, EMG, grafického (CT, event. MR mediastina) a laboratorního (protilátky proti Ach receptoru, Ach-R Ab) nálezu.
Jak se projevuje myastenia gravis - příznaky, projevy, symptomy, vyšetření, vyšetřovací testy
Klinický obraz je dán především někdy velmi odlišným stupněm postižení různých svalových skupin u téhož pacienta. Je nicméně jistá predilekce pro okohybné svaly. Častým iniciálním příznakem je diplopie (dvojité vidění) a později ptóza, tj. pokles víček (80 % nemocných), typicky se později objevuje porucha žvýkáni, dysartrie (špatné vyslovování, u myastenicky též typicky tichá mluva), dysfonie (neschopnost mluvit) a nazolalie při delší řeči (Seemannova zkouška, počítání do 100), porucha polykání.
Při pohledu vzhůru po dobu 1-3 minut se u myastenika obvykle objeví postupná ptóza víčka (tzv. fenomén záclony) nebo diplopie (dvojité vidění). Někdy lze pozorovat zachovanou abdukci (pohyb očního bulbu směrem od nosu) a porušenou addukci bulbů (pohyb očí směrem k nosu je porušen) jako tzv. pseudointernukleární oftalmoplegie.
Postižení masseterů (žvýkacích svalů), které mají trvalou aktivitu při fixaci mandibuly proti gravitaci, je obvykle větší než u svalů otevírajících ústa. Maseterová zkouška myasteniků: pacienta necháme opakovaně silně skousnout špátli (= špachtle na vyšetření krku) a měříme čas, za který jde špátle volně vytáhnout.
Jiným testem je nemožnost zapískat nebo nafouknout balónek proti minimálnímu odporu kvůli nemožnosti udržet těsně rty na náústku. Velmi důležitý je test polykání. Pokud se nemocný zakuckává či se mu tekutiny dostávají do nosu, je ve velkém aspiračním riziku (riziko, že něco vdechne). Nemocní mívají i charakteristickou facies (obličej) s ptózou (pokleslými víčky), oboustranným ochabnutím mimického svalstva s pootevřenými ústy a povislým dolním rtem, nedokážou nafouknout tváře proti odporu.
V rozvinutém obraze je vždy slabost především kořenového svalstva končetin a velmi obtěžující je slabost krčních svalů.
Slabost se progresivně akcentuje zátěží nebo při vyšetření opakovanými pohyby, jako jsou například dřepy, opakované elevace končetin, opakované abdukce paží proti odporu (pump handle test) a podobně.
Existují škály na testování závažnosti aktuálního postižení, které jsou obvykle založeny na době, po niž nemocný udrží končetinu v určité poloze. Typické je, že po několika sekundách až minutách odpočinku je krátkodobě svalová síla velmi dobrá, většinou na prvních několik repetic. U některých nemocných je predilekce pro pletencové a končetinové svalstvo a bulbární funkce jsou dlouho zachovány.
Stranová asymetrie postižení, zvláště v iniciálním stadiu, myastenie gravis naprosto nevylučuje. Při klinickém vyšetření pacienta s již diagnostikovanou myastenií na léčbě, je nutno brát v úvahu čas jeho poslední medikace inhibitorem acetylcholinesterázy.
Šlachookosticové reflexy jsou obvykle normální, mohou při repetici (na EMG) snižovat amplitudu, čití je normální, nejsou psychické změny.
Progrese však vždy vede k víceméně symetrickému postižení, a hlavně se objeví problémy s dýchacími svaly včetně bránice. Zpočátku je neschopnost efektivně odkašlat, změní se charakter řeči - jsou nádechy na neobvyklých místech nebo uprostřed slov, vyvíjí se tachypnoe (zrychlené dýchání), tachykardie (zrychlená tepová frekvence, zrychlený tep), pacient je neklidný, úzkostný (zejména když ví, co ho čeká). Postupně vykazuje velmi podobné příznaky jako při AIDP.
Diferenciální diagnostika a EMG vyšetření u myastenie
Jako užitečný pro diferenciální diagnózu klasická literatura uvádí edrofoniový test založený na krátkodobém zlepšení síly po intravenózní aplikaci. Prakticky je ovšem diagnostika především elektromyografická (EMG). Důležité je vysazení medikace (léků) nejméně 12 hodin před EMG.
Základním testem je repetitivní supramaximální stimulace příslušného nervu frekvencí 3-5 Hz před a po maximální svalové kontrakci nejčastěji musculus extensor digiti minimi: diagnostický je dekrement amplitudy mezi 1. a 4. M odpovědí o nejméně 10 %.
Vyšetřovat lze samozřejmě kterýkoli sval, často je to například musculus trapezius, někdy musculus deltoideus a ve velmi speciálních případech se z diferenciálně diagnostických důvodů vyšetřují i okohybné svaly. Citlivější je single-fibre vyšetření prokazující zvýšený jitter, tedy prodloužení časového intervalu mezi jednotlivými akčními potenciály zaznamenanými jemnou koncentrickou elektrodou z jediného vlákna, případně lze prokázat i blokádu přenosu vzruchu.
Tymektomie
Každý nemocný s novou diagnózou myastenie gravis musí mít provedeno CT zobrazení mediastina nebo MR.
Tymektomie je jednoznačně indikována při průkazu tymomu (nezhoubný nebo zhoubný nádor brzlíku - vyskytuje se vzácně), u většiny nemocných se provádí tymektomie i u nálezů nezvětšeného tymu. Indikační kritéria se vyvíjejí, ale dostupná data ukazují příznivý vliv tymektomie na průběh choroby u více než 50 % nemocných.
Průkaz Ach-R Ab (Acetylcholine Receptor Antibody, protilátkám proti acetylcholinovému receptoru) je pozitivní u 90 % nemocných s myastenií gravis. Negativní průkaz Ach-R Ab tedy diagnózu nevylučuje. U těchto nemocných se někdy prokazují také protilátky proti některým tyreoidálním (receptory štítné žlázy) nebo žaludečním receptorům.
Léčba myastenia gravis
Při léčbě nemocného s dosud nediagnostikovanou MG je třeba nasadit inhibitory acetylchollnesterázy. Obvykle se začíná pyridostigrninem (lék Mestinon) p. o. 2 x 60 mg a dávka se postupně zvyšuje o 30-60 mg denně (také zkracováním intervalů) do dosažení úpravy (maximální dávka je 600 mg pyridostigrninu za den).
Variantou je neostigmin p. o. nebo injekčně (lék Syntostigmin, Neoeserin), v těžkých případech je možno neostigmin podávat v kontinuální infuzi až 2-2,5 mg/24 hodin, současně s 0,2-0,4 mg atropinu na 0,5 mg neostigminu.
Ambenoniem se terapie obvykle nezahajuje. Nasazení imunosupresní léčby ještě před tymektomií je obvyklé při těžším iniciálním průběhu nebo byla-li hned na počátku nutná plazmaferéza. Používá se obvykle Prednizon v nárazu 60 mg/den s postupnou redukcí, většinou v kombinaci s azatioprinem 100 mg denně.
Vždy při vyšších dávkách inhibitorů AchE je riziko cholinergních obtíží (až cholinergní krize) z nadměrné stimulace muskarinových receptorů. Úlevu přináší atropin až 0,5-1,5 mg denně.
Související článek: