Neurologie - nemoci a vyšetření

Z hlediska četnosti a klinického významu tato skupina představuje nejvýznamnější oblast disociativních poruch na neuropsychiatrickém pomezí. V souvislosti s rozvojem video-EEG monitorování v posledních cca 20 letech bylo zjištěno, že až 20 % osob, které byly léčeny dlouhodobě pro epilepsii, touto nemocí netrpí, záchvatové stavy, které byly léčeny, byly disociativního původu (Benbadis a Hauser, 2000; Hovorka et al., 2003). Terminologicky jsou popisovány různými historickými i současnými termíny, nejčastěji jako: hysterické záchvaty, hysteroepilepsie, konverzní záchvaty, pseudozáchvaty. Optimální se zdá být termín neepileptické psychogenní záchvaty (Vojtěch, 2000) jako širší pojem.


Provokační test vychází z vysoké sugestibility pacientů s disociativními záchvaty. Vlastní technika spočívá v intravenózní aplikaci placeba a slovní sugesci. Benbadis (2000) soudí, že provokační test má vysokou, až 100% specificitu, ale nízkou senzitivitu, vysoce závislou na „provokující“ osobnosti.


Iktální EEG: před začátkem PNES by v EEG nemělo dojít ke atenuaci amplitudy záznamu, výskytu rytmické aktivity nebo preiktálního výboje. Během samotného záchvatu, je-li přítomná motorická aktivita, se objevují výrazné svalové a pohybové artefakty. V záznamu lze sledovat úseky bez artefaktů, během kterých by neměl být v EEG přítomen specifický záchvatový vzorec, generalizované nebo regionální zpomalení. V postiktálním EEG není regionální nebo generalizovaná pomalá aktivita (Rowan, 2000).
Nepřítomnost specifických epileptiformních změn však nutně neznamená, že původ záchvatu je neepileptický. Až 80 % simplexních parciálních záchvatů, zejména senzorických oproti motorickým, má negativní iktální EEG korelát (Devinsky et al., 1988).

Interiktální EEG: normální interiktální EEG není u NES pravidlem. Abnormita může být nespecifická, odpovídající změnám při migréně, morfologické lézi, metabolickým změnám. Epileptiformní vzorce se mohou vyskytnout, zejména jedná-li se o koincidenci NES a epileptických záchvatů. ­Naopak normální EEG u pacientů s epilepsií není výjimkou.

Hladiny prolaktinu a kreatinkinázy se zvyšují až na dvojnásobek individuální „klidové hladiny“ daného pacienta 15–30 minut po generalizovaném tonicko-klonickém záchvatu (GTCS) u 90–100 % pacientů, po komplexních záchvatech jsou výsledky méně konzistentní (43–100 %) a u simplexních parciálních se hladina prolaktinu zvýšila pouze v 10 % případů. To platí bohužel zejména pro frontální záchvaty, nejvíce podobné psychogenním. Po konvulzívním PNES se hladina prolaktinu může i mírně zvýšit, ale nedosahuje hodnot jako po GTCS (zvýšení > 2–2,5× ) (Laxer et al., 1989).

 

MRI Morfologické vyšetření mozku bývá u psychogenních NES ve většině případů normální. Ve skupině pacientů pouze s NES, bez koincidence s epilepsií, byl zjištěn abnormní nález na MRI mozku u necelých 10 % pacientů. Ve skupině pacientů s oběma druhy záchvatů však již v 60 % (Reuber et al., 2002).
SPECT: kvantitativní analýza iktálního SPECT vyšetření mozku může být cenným diferenciálně diagnostickým nástrojem při vyšetření NES. Ve studii (11 pacientů) nebyly zjištěny lokální změny perfuze při neepileptických záchvatech (Spanaki et al., 1999).

Neuropsychologické testování: žádný z dosud používaných dotazníků (Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI, Dissociative experiences scale – DES, Somatoform dissociation questionnaire – SDQ, Sturctured clinical interview for DSM-IV Dissociative disorders- SCID-D) a testovacích metod nemá dostatečnou specifitu a citlivost vůči disociativním poruchám, není tedy možno žádný z nich používat k bezpečné diagnostice disociačních poruch.

Komorbidita PNES: nejčastější psychiatrickou komorbiditou u nemocných s epilepsií i pacientů s PNES jsou depresivní porucha, úzkostné poruchy a poruchy osobnosti.

Aktuální prevalence depresivní poruchy dle DSM-IV se udává u 45–56 % pacientů s PNES, celoživotní prevalence mezi 36–80 % nemocných (Bowman, 2001; Hovorka et al., 2005).
Dysthymie se diagnostikuje u 13 % pacientů s PNES.

 

Úzkostné poruchy jsou přítomny mezi 33–47 % pacientů s PNES, nejčastější je posttraumatická stresová porucha (u 8–47 % nemocných s PNES). Panická porucha je popisována u 14–90 % pacientů s PNES, izolované panické ataky přibližně u 25 % nemocných. Řada nemocných rovněž trpí nediferencovanou formou úzkosti pod obrazem generalizované úzkostné poruchy. Stejně jako u depresivní komorbidity jsou i úzkostné poruchy cílovou oblastí pro terapii antidepresivy, v první linii nejčastěji typu SSRI.

Poruchy osobnosti se vyskytují u PNES mezi 30–50 % nemocných (Bowman, 2001). Nejčastějši jsou čtyři typy: emočně nestabilní (hraniční), hitriónská, vyhýbavá (závislá) a disociální porucha osobnosti.

 

Psychotické příznaky jsou přítomny až u 10 % pacientů s PNES (Walczak et al., 1995), většinou však nemají charakter systematizované psychotické poruchy. Odpovídají spíše dekompenzaci hlubších osobnostních poruch (emočně nestabilní, histriónská, narcistická) na prepsychotickou hladinu. Tyto příznaky s bludnými obsahy, zřídkavými halucinacemi a poruchou myšlení jsou indikovány k léčbě antipsychotiky.

 

Významná je AV literatuře je popisovaná koincidence PNES s epileptickými záchvaty u 10–40 % nemocných (Gates, 1991), u některých autorů až u 50 % (Sigurdardottir a Olafsson, 1998).

 

Prognóza vývoje pacientů s PNES: z metaanalýz studií vyplývá, že při stanovení správné diagnózy disociativního původu záchvatových příznaků a zavedení adekvátní kombinace psychoterapie a farmakoterapie je zhruba 33 % nemocných zcela bez záchvatů po jednom roce od stanovení diagnózy, 48 % po 2 letech, 57 % po 3 a 4 letech a 39 % po 5 letech. (Bowman, 2001).

 

Za prognosticky nepříznivé faktory pro terapii se pokládá zneužívání (sexuální, emoční, tělesné) v anamnéze, přítomnost periodické depresivní poruchy, hlubší porucha osobnosti a komorbidita s jiným typem disociativní poruchy, než jsou neepileptické záchvaty (Kanner et al., 2001)

Zdroj:
titis.cz - Disociativní poruchy, Erik Herman, Jiří Hovorka, Ján Praško, Tomáš Nežádal