Obsah článku:
- Ilustrační obrázky
- Úvod
- Co je to karpální tunel, anatomie a topografické poměry?
- K čemu slouží nervus medianus, jaká je tedy jeho funce?
- Kde se nachází karpální kanál?
- Prevence vziku syndromu karpálního tunelu
- Příčina (etiologie) vzniku syndromu karpálního tunelu
- Výskyt (incidence) syndromu karpálního tunelu
- Kdo bývá syndromem nejčastěji postižen?
- Syndrom karpálního tunelu jako nemoc z povolání?
- Příznaky a projevy syndromu karpálního tunelu.
- Klinická vyšetření, diagnostické testy a nálezy
- Vyšetření neurofyziologické
- EMG vyšetření - základ pro správnou diagnostiku SKT
- Příčiny pozdní diagnostiky SKT
- Diagnostická rozvaha a léčba
- Indikace a kontraindikace - chirurgické (operační) řešení SKT – dekompresní operace
- Nástin a doba operace, způsob (ambulantní, při hospitalizaci) a rekonvalescence
- Relativní rizika operace
- Rekonvalescence po operaci, doba pracovní neschopnosti
- Alternativní léčba
- Historické poznámky k syndromu karpálního tunelu
- Závěr
- Zdroje pro tento článek
Ilustrační obrázky (pro lepší pochopení problematiky)
Legenda k obrázkům: první obrázek znázorňuje nervus medianus a jeho větve a inervační zóny. Druhý obrázek ukazuje operaci přetětím ligamentum carpi transversum (retinaculum flexorum). Třetí obrázek ukazuje anatomické poměry karpálního tunelu (šlachy a medianus) - ilustračně. Čtvrtý pak zobrazje skutečné anatomické poměry a pozice karpálního tunelu s anatomickými popiskami.
Další obrázky - Syndrom karpálního tunelu
Úvod
Syndrom karpálního tunelu (ekvivalentně kanálu) je nejčastějším útlakovým syndromem na horní končetině vůbec.
Vzniká dlouhodobým stlačením tzv. středového nervu (nervus medianus) v oblasti zápěstí právě v prostoru nazývaném karpální tunel. Útlak nervu má za následek postupně narůstající bolesti, brnění a další příznaky podstatně zhošující kvalitu života. Onemocnění postihuje častěji ženy než muže a jeho výskyt narůstá.
Postižení středového nervu dlouhodobým útlakem je zpočátku reverzibilní (vratné), v případě déletrvající komprese nervu jsou však již změny nevratné. Ačkoli intenzita obtíží může u pacienta v průběhu času kolísat, většinou se potíže zhoršují a často si nakonec vynutí operační řešení.
Co je to karpální tunel, anatomie a topografické poměry?
Karpální tunel je úzká štěrbina v oblasti zápěstí. Ze tří stran je ohraničený zápěstními kůstkami a ze čtvrté pevným zápěstním vazem (ligamentum carpi transversum synonymem retinaculum flexorum).. Tunelem prochází do dlaně devět šlach (šlacha m. flexor pollicis longus, čtyři šlachy m. flexor digitorum superficialis a čtyři šlachy m. flexor digitorum profundus) a mediánní nerv, přenášející vzruchy z mozku do části ruky. Úraz nebo otok některé šlachy zmenší v karpálním tunelu prostor a následně dojde k útlaku mediánního nervu. Stlačený a podrážděný nerv způsobuje bolesti, zánět, mravenčení a další charakteristické příznaky (viz dále).
K čemu slouží nervus medianus, jaká je tedy jeho funce?
Nervus medianus zajišťuje citlivost palce, ukazováčku, prostředníčku a poloviny prsteníčku. Pokud dojde z jakékoli příčiny ke zmnožení obsahu karpálního tunelu, jako první budou utlačeny právě jemné cévní pleteně, které přestanou dodávat krev středovému nervu a ten strádá, což se projevuje typickými příznaky (viz dále).
Kde se nachází karpální kanál?
Když se podíváte na svoji ruku dlaní k sobě, zjistíte, že vlastní ruka je dobře ohraničena od předloktí tzv. zápěstní rýhou. Pokud ohnete všechny prsty do dlaně, tak Váš prsteníček Vám ukazuje, kde s největší pravděpodobností karpální tunel končí. Ke správné lokalizaci vám pomohou i obrázky výše.
Prevence SKT
Při práci na počítači se snažte udržovat zápěstí v rovině, a nikoli ohnuté nahoru nebo dolů. Pokud v zaměstnání provádíte opakované pohyby zápěstím, dělejte si co nejvíce přestávek. Každou hodinu si protáhněte paže, zápěstí, ramena a krční svaly jednoduchými cviky. Dejte ohnutou paži za hlavu a lehce ji stlačujte druhou rukou za loket dolů. Položte ruce na okraj stolu a kružte rameny jedním směrem a poté zpátky. Pravidelně si masírujte a protahujte prsty, ohýbejte zápěstí nahoru a dolů a zavírejte a otevírejte ruce, abyste zabránili otokům.
Při práci na počítači musíte mít zápěstí rovně propnuté. Pořiďte si ke klávesnici podložku pod zápěstí. Vaše poloha musí co nejméně zatěžovat všechny klouby, záda udržujte vzpřímená, plosky nohou si položte na podlahu. Pokud vám opěradlo židle neposkytuje dostatečnou podporu, podložte si bederní oblast polštářkem nebo svinutým ručníkem.
Příčina vzniku SKT
K objasnění průběhu změn, ke kterým dochází při rozvoji SKT, byla provedena mnohá pozorování. Velmi důležitým faktorem se jeví tlak v oblasti KT, který je u SKT zvýšen na hodnoty více než
Příčin, proč dochází ke strukturálním a následným funkčním poruchám v oblasti karpálního tunelu, je mnoho. Základním disponujícím faktorem je nejspíše vrozený tvar zápěstí a pohlaví. Obvykle je postižených žen dvakrát více než mužů. Výskyt klinické symptomatiky také kulminuje u obou pohlaví v pátém deceniu. Výčet dalších příčin vzniku SKT by byl rozsáhlý, z nejčastějších je to typ zaměstnání, ve kterém je vykonávána stereotypní práce spojená s pevným držením předmětů a vibracemi, úrazy, nejčastěji zlomeniny zápěstí, systémová onemocnění, např. revmatoidní arthritis, diabetes a poruchy funkce štítné žlázy, hormonální změny v souvislosti s těhotenstvím a laktací a různé typy anomálií zápěstí a tumorů.
Výskyt (incidence) SKT - statistiky
Údaje o výskytu SKT se podle různých autorů podstatně neliší. Podle autorů amerických lze předpokládat, že riziko vzniku SKT během života jedince je kolem 10 %, roční incidence je 0,1 % u dospělých, prevalence 2,7 %, podle švédských autorů je prevalence 3 %. V USA se v r. 1994 SKT podílel na ztrátě zaměstnání pro nemoc z povolání 1,7 %. Největší výskyt SKT byl v průmyslové výrobě (46 %), ve službách (16,7 %) a maloobchodu (12,8 %). Téměř polovina případů SKT (47,5 %) vedla ke ztrátě zaměstnání na více než 31 dnů. Podle autorů tureckých se SKT vyskytuje v 59 % oboustranně, u 66 % asymptomatických rukou byl zjištěn pozitivní EMG nález a 73 % nemocných po operaci jedné ruky mělo pozitivní příznaky i na ruce druhé. V USA se každý rok odoperuje asi 260 000 nemocných s dg SKT, z nichž je 47 % dáváno do souvislosti s profesí. Každý ze 400 dotázaných amerických chirurgů ruky uvedl, že provede během jednoho roku asi 65 operací SKT.
Kdo bývá SKT nejčastěji postižen?
Postihuje široké spektrum profesí – od horníků přes lesní dělníky, šičky, frézaře, montážníky, soustružníky, svářeče až k sekretářkám pracujícím na psacím stroji nebo ťukajícím dlouhé hodiny do klávesnice. Nevyhýbá se ani čalouníkům či řezníkům na jatkách.
Mezi přetěžované patří také skupina lidí pracujících s vibrujícími nástroji – se sbíječkami, bruskami, pěchovačkami, s motorovou pilou, pneumatickými kladivy apod. Mívají mimo jiné také postižené i periferní nervy končetin, kloubů, kostí nebo cév.
SKT jako nemoc z povolání? Důležitá je prevence.
Syndrom karpálního tunelu může být uznán za nemoc z povolání, ale léčba je často zdlouhavá nebo bolestivá. Proto používejte všechny předepsané pracovní pomůcky a postupy, abyste onemocnění předešli. Útlak mediánního nervu v karpálním, tunelu způsobuje bolesti a mravenčení prstů.
Více o této nemoci jako chorobě z povolání se dočtete zde.
Příznaky, projevy SKT
Klinická symptomatika je dána funkcí n. medianus, která je převážně senzitivní, a jeho anatomií. Variabilita, zvláště senzitivních vláken, je častá, pohybuje se kolem 10 %. V typické lokalizaci dochází k paresteziím (brněním) na I. - III., částečně i IV. prstu postižené ruky, které se v počátečních stadiích objevují při déletrvajícím klidu ruky, tedy hlavně v noci, kdy se nemocný i několikrát během noci pro tyto potíže probouzí a ráno po probuzení mívá pocit tupé, necitlivé a neohrabané ruky, který po chvíli pohybu mizí, nemocní si od něho často ulevují svěšením a protřepáváním ruky. Tyto potíže se akcentují předchozí výraznější zátěží. Postupně se potíže zhoršují a stávají se trvalými. Pokud nedojde k adekvátní terapii, objevuje se hypotonie (snížení svalové síly) a hypotrofie (zmenšení) svalstva thenaru, vlastní oslabení svalové síly palce nemocní často nevnímají, udávají spíše pocit neobratnosti celé ruky, vypadávání předmětů z ruky a později i oslabení stisku ruky. Někdy nemocní udávají projekci parestezií proximálním směrem, nejčastěji do předloktí, občas i do paže a ramene. Parestezie lokalizované více do ulnární strany ruky mohou být příznakem syndromu kanálu kubitálního, ale občas nacházíme i při těchto klinických projevech neurofyziologický nález odpovídající SKT, který je potvrzen při dekompresi a bývá způsoben anomální inervací. U menšiny nemocných jsou klinické projevy pestřejší, ale obecně lze říci, že SKT je méně pravděpodobný u bolesti (bez brnění v prstech) lokalizované v zápěstí a předloktí a akcentované pohybem nebo zátěží.
Příznaky syndromu karpálního tunelu (kanálu) v přehledných bodech
- brnění až bolestivost palce, ukazováku a prostředníku ruky
- potíže jsou horší nejčastěji v noci, když je ruka v klidu nebo po dlouhodobějším ohnutí nebo zátěži ruky (ohnutí v zápěstí i prstů, delší držení předmětu – např. sekyra, hrábě, ad.)
- v noci se pro výše uvedené potíže budí
- ráno po probuzení je ruka neobratná, kdykoliv během dne z ní vypadávají předměty, je oslaben její stisk
- potíže se postupně zhoršují
- příznaky jsou nejvýraznější na dominantní ruce (u praváka pravá, u leváka levá)
- u některých jedinců se může vyskytovat brnění i v oblasti předloktí, lokte nebo vzácněji až v rameni
- ulevuje svěšení rukou/ruky směrem dolů, zhoršuje zvednutí rukou/ruky nad hlavu
Klinická vyšetření, diagnostické testy a nálezy
Za nejdůležitější součást klinického vyšetření považujeme důkladný rozbor anamnézy včetně profesionální (pracovní). Anamnestické údaje nejsou důležité jen pro stanovení diagnózy, ale i pro stanovení terapie, kdy při výraznějších klinických projevech spíše uvažujeme o radikálním řešení.
Klinické vyšetření musí obsahovat neurologické vyšetření v potřebném rozsahu s cíleným vyšetřením obou rukou se zaměřením na vyšetření čití a síly akrálně, a to jak n. medianus, tak i n. ulnaris.
Pro ambulantní praxi byly zavedeny některé provokační testy, které upřesňují diagnózu SKT. Nejznámější je test Phalenův, popsaný autorem v r. 1957. Nemocný položí předloktí na podložku a zápěstí nechá volně svěšené. Test je pozitivní, dostaví-li se typické parestezie do 60 s. Jsou popisovány další aktivační manévry jako modifikace tohoto testu, nemocný provádí tzv. „obrácené modlení“, kdy proti sobě tiskne nikoliv dlaně, ale hřbety rukou. Tuto variantu je nutné hodnotit opatrně, protože v této poloze a při blíže nespecifikovaném tlaku může dojít k paresteziím i u zdravého jedince. V klasické podobě je udávána senzitivita 70-80 % a specificita 80 %.
Dalším známým testem je test Tinelův, autorem popsaný v r. 1915 jako velmi lehký poklep na n. medianus v oblasti ligamentum transversum, který vyvolá parestezie v distribuční oblasti n. medianus. Podle naší zkušenosti mají parestezie charakter elektrického výboje, lokalizovaného nejvíce do II. nebo III. prstu. Je nutné zdůraznit, že poklep musí být jen velmi lehký, prováděný pouze konečkem prstu, nikoliv neurologickým kladívkem. Udávaná senzitivita je 44-77 %, specificita 94 %.
Dále lze použít tzv. kompresní test, který spočívá v aplikaci tlaku 150 torr manžetou tonometru na oblast zápěstí, nebo podobný tlak vyvinout stiskem palce. Téměř polovina postižených pak udává parestezie v oblasti n. medianus, které vznikají již po 30 s. Při správném provedení je udávána senzitivita i specificita kolem 90 %.
K objasnění stupně poruchy čití lze použít test diskriminační, prováděný aplikací dvou tupých podnětů o konstantní známé vzdálenosti (např.
Vyšetření neurofyziologické
Pro stanovení definitivní diagnózy SKT je bezpodmínečně nutné provést neurofyziologické vyšetření (EMG). Zvláště operační řešení bez něj nelze indikovat. Technika vyšetření je v různých laboratořích různá a použitím různých vyšetřovacích technik lze dospět ke stanovení diagnózy. Pro porovnatelnost výsledků z různých laboratoří a především pro posouzení postižení profesionálního je však žádoucí vyšetřovací postup sjednotit a pokusit se tak dosáhnout na různých pracovištích unifikace vyšetřovacích postupů, získaných dat i interpretace elektrofyziologických nálezů.
EMG vyšetření - základ pro správnou diagnostiku SKT
Vyšetření motorického vedení n. medianus se provádí snímáním povrchovou elektrodou z m. abductor pollicis brevis a stimulací v zápěstí (vzdálenost
Příčiny pozdní diagnostiky SKT
Stále můžeme vidět nemocné, převážně vyšších věkových kategorií, kteří přicházejí s velmi pokročilými klinickými projevy postižení n. medianus. Jejich anamnéza je velmi dlouhá, většinou typická, a přesto mnoho let zbytečně trpěli. Důvodů, proč k diagnóze dochází tak pozdě, je nejspíše více.
Mezi nejčastější patří malá informovanost nemocných, kteří projevy počínajícího senzitivního postižení bagatelizují nebo považují za symptomatiku patřící k určitému věku nebo profesi a lékaře vůbec nenavštíví nebo se dostavují k vyšetření pozdě.
Dále je to bohužel i malá informovanost lékařů, a to zvláště lékařů prvního kontaktu, kteří obtíže nemocných podcení nebo včas nerozpoznají a nemocného neodešlou na odborné vyšetření. Mezi další důvody patří nesprávná diagnostická úvaha a neodpovídající vyšetření. Například potíže jsou považovány za projev vertebrogenního onemocnění s kořenovou iritační symptomatikou. Tento názor je pak podpořen rentgenovým nálezem, který, zvláště u starších nemocných, prokáže degenerativní změny, jež jsou automaticky považovány za příčinu obtíží. K elektrofyziologickému vyšetření pak nedojde a nemocný zbytečně dlouhodobě užívá antirevmatika a analgetika a dochází na opakované rehabilitační procedury.
Jedním z dalších důvodů, proč dochází k rozvoji výrazné klinické symptomatiky, ale může být i zbytečné váhání samotných neurologů, kteří po průkazu lehčí, ale nesporné formy SKT spoléhají na konzervativní léčbu, jež v některých případech obtíže mitiguje, ale vlastní problém neřeší, a ústup iritačních projevů, který je spíše projevem pokračující senzitivní poruchy, je pokládán za léčebný efekt.
K váhání nad indikací operačního řešení pak může přispět i ne vždy dobrý efekt dekomprese. Zdánlivě banální výkon musí provádět erudovaný chirurg, který má dostatečné zkušenosti, a pokud je efekt operace pravidelně dobrý, nebude neurolog otálet s její indikací.
Diagnostická rozvaha a léčba
Stanovení diagnózy SKT závisí na důkladném zhodnocení anamnestických dat, klinického a neurofyziologického nálezu. Jsou-li tyto faktory ve shodě, lze mluvit o prokázané diagnóze SKT.
U typické, většinou krátké anamnézy s normálním klinickým a EMG nálezem doporučujeme pouze režimová opatření a dočasný klidový režim, zvláště jde-li o akutní SKT vzniklý po jednorázové nezvyklé zátěži.
U lehčích forem SKT nacházíme typickou anamnézu, často normální nález klinický a z neurofyziologických nálezů nižší amplitudy ortodromních neurogramů, případně mírně prodlouženou distální motorickou latenci a latence neurogramů. V tomto případě volíme konzervativní postup, který spočívá v aplikaci rehabilitačních metod různého typu (mobilizace karpálních kůstek, vodoléčba, ortéza) a v medikamentózní terapii (antirevmatika, vazoaktivní a antiedematózní léčba), a režimová opatření.
K lokálním obstřikům kortizonoidy (kortikoidy) se uchylujeme jen ve výjimečných případech, občas u akutních SKT s velkými potížemi, kdy lze předpokládat ústup potíží, a u nemocných, kteří z nějakých důvodů musí operační řešení odložit. Často však i u těchto nemocných volíme operační řešení, zvláště tehdy, kdy jsou potíže velmi výrazné a zhoršují kvalitu života tím, že se nemocný v noci opakovaně budí.
Indikace a kontraindikace - chirurgické (operační) řešení SKT – dekompresní operace
Výhodou radikálního řešení je okamžitý ústup potíží, relativně krátká pracovní neschopnost a zrušení útlaku n. medianus, které je základním předpokladem pro úpravu funkce nervu. Při následném EMG vyšetření pak pozorujeme výrazné zlepšení nebo úplnou úpravu motorického i senzitivního vedení.
Těžké formy SKT s jasnou anamnézou, výrazným klinickým a EMG nálezem jsou jednoznačně indikovány k dekompresi (tzn. operačnímu řešení). Zde často zjišťujeme, že chybějí některé, případně všechny neurogramy, a výrazné prodloužení distální motorické latence n. medianus, výjimečně i blok vedení. Klinicky nacházíme různě pokročilou atrofii thenaru s oslabením svalové síly, zvláště abdukce palce a evidentní poruchy čití.
Kontraindikací operačního výkonu u těchto nemocných je minimálně, snad jen závažné lokální kožní změny, které by mohly bránit hojení, těžké poruchy krevní srážlivosti a závažné komorbidity. Věk při dobrém zdravotním stavu není limitujícím faktorem, pacient může mít i 90 let.
Při výrazných potížích u těchto nemocných lze předpokládat ústup parestezií (brněn) a tím i zlepšení kvality života, někdy dochází i ke zlepšení motorického vedení při původně úplném bloku vedení před operací. Vedení senzitivní, stejně jako funkce čití se obnovují spíše výjimečně.
Nástin a doba operace, způsob (ambulantní, při hospitalizaci) a rekonvalescence
Operace je vlastně přeříznutí karpálního vazu (viz obrázky výše). Tím se tunel změní ve žlábek, tlak výrazně zeslábne a jemné cévní pleteně mohou opět normálně zásobovat nervus medianus.
Zkušený operatér tento výkon provádí v lokálním znecitlivění ambulantně, celá operace trvá cca 10-15 minut. Zevně se provádí cca 3-
Záleží však na zvyklosti konkrétního pracoviště. Někde pacienty operují po přijetí na lůžko na nemocniční oddělení. Pooperační průběh může být rovněž odlišný podle provádějícího pracoviště. Někteří lékaři po operačním zákroku operovanou končetinu znehybňují na sádrové dlaze. Není to však pravidlem.
Doba hojení je cca měsíc. Za dva týdny se odstraňují stehy. Další dva týdny by měl pacient dodržovat relativní klidový režim s omezením zátěže na operovanou končetinu.
Relativní rizika operace
Jako všechny operace, i uvolnění karpálního tunelu skýtá určitá rizika. Může se jednat o poranění nervu při manipulaci s nástroji v operační ráně. Tato komplikace by se však zkušenému operatérovi stát neměla. Dále může dojít k zánětu v operační ráně. I tato komplikace je však zvládnutelná bez následků.
Rekonvalescence po operaci, doba pracovní neschopnosti
Nelze počítat s tím, že ihned po operaci dojde k úplnému návratu citlivosti prstů. Závisí na době útlaku nervu a jeho stupni poškození. Je nutné počítat i s delší dobou až 1 roku, než se citlivost upraví. Konečná citlivost nemusí dosahovat úrovně před operací. Na druhé straně dobrou informací pro pacienty je, že noční bolesti vymizí ihned po výkonu.
Celková pooperační pracovní neschopnost může být do 1 měsíce, dle rychlosti rehabilitace.
Alternativní léčba
Na úvod malé varování: léčbu syndromu karpálního tunelu neodkládejte, prodlení může vést k trvalému poškození nervu a poruchám funkce ruky. Pokud zvolíte alternativní metodu, mělo by to být již s vědomím vašeho neurologa, který bude sledovat stav a vývoj vašeho onemocnění.
Akupunktura
Stimulace meridiánů procházejících krkem, zády, rameny, pažemi, rukama a zápěstím může odstranit bolesti a podporuje hojení.
Alexandrova technika
Vyškolený terapeut provede analýzu držení těla, uspořádání vašeho pracoviště a navrhne vám změny, které zabraňují chronickým poraněním.
Chiropraxe
Tato metoda uvolňuje chybné postavení kloubů a stlačené nervy. Procvičujte zápěstí i další místa zásobovaná mediánním nervem - paži, rameno a krk. Elektrická nervová stimulace pomáhá tlumit bolesti přerušováním přenosu bolestivých nervových impulzů.
Fytoterapie
Někteří pacienti pociťují úlevu po bromelinu, protizánětlivém enzymu z ananasu. Obvyklá dávka je 1000 mg dvakrát denně mezi jídlem. Účinek bromelainu posiluje současné užívání vitaminu B6 (viz níže).
Výživa
Některé studie poukazují na pozitivní účinek vitaminu B6 v dávce 50 mg třikrát denně. Dávka přesahující 200 mg za den může ovšem poškození nervu zhoršit. Na zánět a otok můžete brát 100 až 400 mg vitaminu E denně.
Fyzioterapie
Pomáhá tlumit bolesti a odstraňovat příčinu obtíží. Léčba zahrnuje tělesná cvičení, ultrazvuk, diatermii, elektrickou nervovou stimulaci, hydroterapii, střídání studených a horkých obkladů a preventivní cvičení.
Historické poznámky k syndromu karpálního tunelu
Již v r. 1854 popsal Paget projevy SKT u nemocného po zlomenině distálního konce radia. V r. 1913 popsali Marie a Foix patologické změny, které pozorovali na n. medianus po jeho dlouhodobé kompresi u nemocného s atrofií thenaru. V r. 1938 Moersch poprvé popsal spontánní kompresi nervu a zavedl termín „syndrom karpálního tunelu“ (SKT). V r. 1933 provedl Learmonth první chirurgické uvolnění n. medianus u nemocného s jeho kompresí poúrazovými osteofyty. Tento výčet by mohl pokračovat, ovšem hlavní zásluhu o výzkum a popularizaci problematiky SKT nelze upřít Phalenovi, který od r. 1950 vydal sérii prací na toto téma se soubory čítajícími tisíce pozorování.
Závěr
SKT je časté onemocnění, které výrazně zhoršuje kvalitu života nemocných. Jeho diagnostika je poměrně snadná a časově i finančně nenáročná. V diagnostice má nezastupitelnou roli neurofyziologické vyšetření. Při správně stanovené diagnóze a terapeutickém postupu lze očekávat u velké většiny nemocných zlepšení stavu. Za výhodnější považujeme indikaci dekompresivní operace, která vede u lehčích forem k úplnému ústupu klinických projevů a u těžších k subjektivnímu zlepšení.
Zdroje pro tento článek:
Základy obecné neurologie, G. Waberžinek
Neurologie pro studenty lékařské fakulty, Z. Ambler
Speciální neurologie, K. Urbánek
Atlas patologické fyziologie, S. Silbernagl
Speciální neurologie, P. Jedlička
Neurologie, S. Nevšímalová
Text Syndrom karpálního tunelu, Z. Rychlý (časopis Sanquis) – fakta a statistické údaje do článku
Internet: ordinace.cz, abecedazdravi.cz, novinky.cz, idnes.cz, finest.cz, operativa.cz
Text zkompletoval a zpracoval 7.7.2008 MUDr. Z. Mlčoch