Ještě v polovině dvacátého století se významný československý socialistický ideolog vyjádřil v tom smyslu, že lidské tělo není majetkem člověka, který je jeho nositelem, ale je národním majetkem. Z toho vyplývalo, že i péče o zdraví lidského těla nebyla věcí rozhodování jedince, ale státu, který k tomu používal státní zaměstnance (v té době byli všichni lékaři státními zaměstnanci).
___
___
Nebylo tedy třeba jakéhokoli souhlasu, natož informovaného, k provedení jakéhokoli zdravotního zákroku. Slavný psychiatr prof. MUDr. Vladimír Vondráček, DrSc., to vtipně glosoval tak, že je-li jeho tělo národním majetkem, musí méně sloužit a více se šetřit, aby nebyl obviněn, že poškozuje
národní majetek.
V osmdesátých letech dvacátého století proběhl v České televizi populární seriál Jaroslava Dietla Nemocnice na kraji města, který byl nedávno opakován. V tomto původním Dietlově seriálu je několik scén typických pro tehdejší „vzorné socialistické zdravotnictví“.
Názorná je zejména scéna, kdy významného hokejistu veze na operaci nemocniční zřízenec a pacient se ptá, kam ho veze. Zřízenec odpovídá, že na operaci hlavy, a na poznámku: „To by mi snad o tom měl někdo něco říct?“ odpovídá: „Co by ti kdo říkal, vždyť tomu stejně nerozumíš.“ Pro tehdejší dobu poměrně typické. Co by vám kdo vysvětloval, vždyť tomu stejně nerozumíte. Od té doby se situace významně změnila.
Již zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. dával pacientovi určitá práva být poučen a vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotní péče. Pojem informovaný souhlas s poskytnutím zdravotních služeb přinesla Úmluva o lidských právech a biomedicíně, kterou Česká republika ratifikovala v roce 2001. Od 1. dubna 2012 je pak v účinnosti zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ve kterém je pojem informovaný souhlas podrobně definován, stejně jako pojem dříve vyslovené přání pacienta.
Úmluva o lidských právech a biomedicíně i zákon vychází z toho, že má-li pacient dát souhlas k nějakému zdravotnímu výkonu, musí být tento souhlas informovaný, tedy musí obdržet informace o povaze zákroku, jeho důsledcích, rizicích, případně jiných možnostech léčby. Je otázkou, zda tyto informace mají být podány písemně, či ústně.
Důraz je kladen na rozhovor lékaře způsobilého příslušnou zdravotní službu poskytnout a pacienta, který k ní má dát svůj informovaný souhlas. „Papír“ – tedy písemný informovaný souhlas – je pouze dokladem o této komunikaci. Může být ovšem důkazem pro poskytovatele zdravotní služby, který by byl nařčen, že patřičné informace pacientovi nepodal. Na druhé straně však může být i důkazem pro žalobce za situace, kdy v písemném dokumentu chybí některé rozhodující informace nebo jsou zde uvedeny nesprávně, protože informovaný souhlas byl „prefabrikován“, bylo použito obecného formuláře, který nebyl vhodný s ohledem na zdravotní stav pacienta, a dokument nebyl tedy patřičně individualizován.
O čem informovat?
Pacient by měl obdržet informaci:
– o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji,
– účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhované léčby,
– o jiných možnostech léčby a jejich přínosu i rizicích,
– případné další potřebné léčbě a omezeních i doporučeních ve způsobu života,
– o svých právech, včetně práva vzdát se informací, určit pro jejich přijímání jiné osoby, nebo zakázat podávání informací o svém zdravotním stavu.
Kdo má informovat?
Informaci má podle zákona pacientovi podávat zdravotnický pracovník způsobilý k poskytnutí příslušné zdravotní služby. Jde-li tedy o lékařský výkon, nemůže to být zdravotní sestra nebo jiný nelékařský zdravotník, ale jedině lékař způsobilý provést příslušný zákrok.
Kdo má být informován?
Informace se podává především samotnému pacientovi. Pokud pacient určí další osoby, které mohou obdržet informace o jeho zdravotním stavu, je třeba podat informace i těmto dalším pacientem určeným osobám. Pacient může také informace odmítnout nebo určit jinou osobu, která místo něho má informace obdržet. Není-li pacient způsobilý určit, kdo má informace o jeho zdravotním stavu obdržet, mají právo na tyto informace osoby pacientovi blízké.
Teorie a realita v nemocnicích
Realita v českých nemocnicích v současné době je však někdy úplně jiná. Pacientovi předloží informovaný souhlas v rychlosti sestra, aby to honem podepsal. Na případnou výhradu, že pacient by si to rád přečetl a nemá brýle, mu odpoví, aby nezdržoval, že není čas. Mnohé zdravotní výkony se provádí „jaksi automaticky“, aniž je pacient na jakýkoli souhlas dotazován. Jinde se zase podepisuje každá maličkost, ale není čas s pacientem příliš komunikovat.
Zajímavá a inspirativní byla informace o praxi informovaného souhlasu se závažným výkonem (operace rakoviny plic) na Mayo Clinic v USA. Nikdo nic nesepisuje ani nepodepisuje. S pacientem hovoří přibližně čtyřicet minut před přijetím jeho souhlasu operatér, asistent a anesteziolog. U rozhovoru jsou přítomny osoby, které pacient určí. Zvukový záznam se pak uloží a je to důkaz o stanovisku pacienta i o informacích, které obdržel.
Pokud jsem měl možnost revidovat některé informované souhlasy používané v českých nemocnicích, z hlediska struktury odpovídaly právním předpisům. Z hlediska obsahu jsem se podivil, jak malá rizika i při některých závažných zákrocích pacientům hrozí. Bylo mi vysvětleno, že ta nejzávažnější rizika se záměrně neuvádějí, aby se pacient nezneklidnil. To je zásadně chybná praxe.
Podívejme se například na příbalové letáky léčivých přípravků, kde jsou uvedena i velmi nepravděpodobná a velmi drastická rizika spojená s užitím příslušného léku. Výrobce léků jistě chce lék prodat a nechce pacienta odradit od jeho užívání, avšak zabezpečuje se tímto způsobem před možnou žalobou, že tomu, kdo má lék užívat, nebyly podány patřičné informace.
Informovaný souhlas a „ležáci“
Velmi tristní je někdy v našich nemocnicích situace, jde-li o pacienty neschopné vstát, dojít si na WC nebo vůbec neschopné pohybu a upoutané na lůžko. Zpravidla začíná péče o tyto pacienty zavedením permanentního katetru, tedy cévky. Bez jakékoliv indikace, aniž by pacient „ležák“ tuto cévku potřeboval. Důsledkem je velmi často urologická infekce. Těchto pacientů „ležáků“ se zpravidla nikdo neptá, zda se zavedením cévky souhlasí, či nikoli. Odpověď na otázku, zda cévka byla zavedena s informovaným souhlasem pacienta, zní zpravidla, že pacient „ležák“ to stejně nechápe. Odpovědí na otázku, proč nebyly dotázány osoby blízké, které mají právo dát zástupný souhlas, bývá pokrčení ramen. Pacient upoutaný na lůžko často není dotazován na souhlas či nesouhlas s nějakým lékařským výkonem.
„Prostě přišli, řekli, že jedeme, a jeli jsme. Nevěděl jsem kam. Nic mi neříkali, na nic se mě neptali. Možná jsem ale něco podepsal.“ Šlo o případ, kdy pacient byl podroben gastroskopii a posléze prohlašoval, že s takovým výkonem nikdy nesouhlasil a nikdo se ho neptal. Možná však něco podepsal… Pokud si pacient vytrhne permanentní katetr, který ho často dráždí, zvláště vzniká-li urologická infekce, dostává psychofarmaka „na uklidnění“. Opět bez souhlasu, případně zástupného souhlasu. Na otázku, zda šlo tedy o tzv. omezovací prostředek a byl dodržen režim omezovacího prostředku podle zákona, odpovídá personál pokrčením ramen.
Proč existují tyto problémy?
Personální devastace českého zdravotnictví Uvedené skutečnosti se nedějí proto, že by lékaři, zdravotní sestry a další zdravotníci nechtěli dodržovat zákony a plnit řádně své povinnosti. Děje se tak ve stavu nouze, kdy „nejsou lidi“ na to, aby o pacienta náležitě pečovali, například ho přebalovali nebo mu vynášeli nádobu na močení. Kdo by to za takovou „almužnu“ také dělal? Nejde tedy o nechuť dobře pracovat nebo dodržovat zákony, ale o závažnou personální devastaci českého zdravotnictví. Ta souvisí s ohromným podceněním hodnoty práce lékařů, zdravotních sester a dalších zdravotníků pečujících o lidi.
Operace nádoru německého ovčáka je třikrát dražší než operace stejného nádoru u člověka. Hodnota práce veterináře operujícího psa je tedy třikrát vyšší než hodnota práce lékaře operujícího člověka. Proč? Veterinář je placen majitelem psa, nikoli z veřejných prostředků, operace člověka je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, které je prostě „nastaveno“ tak, že hodnota lékařské a ošetřovatelské práce je v něm nesmírně podceněna. Již více než čtvrt století.
Z průzkumu provedeného významným českým chirurgem u asi 80 % chirurgických oddělení českých nemocnic vyplynulo, že pokud by se striktně dodržoval zákoník práce, 8% chirurgických oddělení by mohlo nadále fungovat a 92 % chirurgických oddělení nemocnic by muselo zaniknout.
Česká republika nedodržela závazek, který přijala vůči lékařům a jejich odborům v rámci akce „Děkujeme, odcházíme“. Zavázala se, že do budoucna budou odměny lékařů za práci v průměru třikrát vyšší, než je mzdový průměr v republice, což je v civilizovaných zemích obvyklé. Závazek nedodržela, přestože jsme v období hospodářské prosperity. Je otázkou pořadí hodnot, zda budeme náležitě odměňovat lékařskou péči, nebo se ve státním rozpočtu zaměříme na jiné hodnoty.
Máme také světový rekord: 96 lékařských oborů, základních a nástavbových. Těch základních oborů bylo 46, nyní je navrhováno snížení na „pouhých“ 43. Rozmělnění lékařských odborností může přinést závažné forenzní problémy i v tom, kdo má pacientovi poskytovat informace a kdo je vlastně způsobilý příslušnou zdravotní službu pacientovi poskytnout.
Bující byrokratický karcinom
„Největším nebezpečím pro vědu a medicínu je současná parazitně neudržitelná bující byrokracie.“ (MUDr. František Koukolík, DrSc., významný český neuropatolog) „Bující byrokratický karcinom zničí vědu, medicínu a pak i vše další.“ (Dr. Bruce Charlton, profesor teoretické medicíny v Buckinghamu) V České republice se to projevuje zejména, pokud jde o papíry, které musí v poslední době vyplňovat a sepisovat především všeobecné zdravotní sestry. Tato povinnost často nevychází z právního předpisu, například z vyhlášky o zdravotnické dokumentaci nebo ze zákona o zdravotních službách, ale z jakýchsi „akreditačních standardů“, které nad rámec právních předpisů vyžadují tzv. akreditační komise provádějící nepovinnou akreditaci nemocnic. Důsledkem je prohlášení zdravotní sestry „Nemám čas na pacienty, musím psát.“ Naprosto pravdivé prohlášení.
Kontrolují se přece papíry, nikoli zdravotní péče. Manželka pacienta, který umíral v nemocnici, posledních čtyřicet osm hodin jeho života trávila u jeho lůžka. Za tuto dobu nebyl pacient s proleženinami ani jednou polohován. V ošetřovatelské dokumentaci se pak dočetla, že za oněch čtyřicet osm hodin byl polohován šestkrát. Důležité je, co je psáno, nikoliv jak péče skutečně probíhá. To je důsledek bujícího byrokratického karcinomu.
Co s tím?
Probíhá mediální akce České lékařské
komory „Zdravotnictví volá o pomoc“. Krizový
plán přijatý na mimořádném sjezdu ČLK
stanovil pět hlavních bodů:
1. zvýšit hodnotu práce lékařů a dalších zdravotníků,
2. zvýšit v té souvislosti odměny za práci jednotlivým lékařům a zdravotníkům,
3. zavést spravedlnost v úhradách zdravotních služeb a nadále nepřipustit, aby za zcela stejnou péči byla stanovena odlišná odměna,
4. reforma vzdělávání lékařů, zdravotních sester a dalších zdravotníků,
5. nezávislá kontrola.
Tedy ve smyslu hesla „od papírů k lůžkům“. Evropské i české soudy již vícekrát zdůraznily, že písemný informovaný souhlas za situace, kdy lékař s pacientem vůbec nehovořil, je nicotným cárem papíru. Důležitý je rozhovor, nikoli papír! Musí být ovšem čas a prostor pro náležitou komunikaci mezi lékaři, dalšími zdravotníky a pacienty. Jinak jde o pouhou „hru na práva pacienta“.
Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK,
Tempus Medicorum 01/2017