Do ordinace pediatra přichází rodič, který má pochybnosti o očkování nebo své dítě odmítá nechat očkovat. Situace, která je pro mnohé pediatry stále běžnější. Jak v takové situaci jednat? Praktičtí pediatři by neměli při prvním setkání s rodiči odmítajícími očkování nebo vyžadujícími pravu očkovacího kalendáře vytvořit konfrontační vzorec jednání. Je lepší se snažit rodiče přesvědčit klidným způsobem, dát jim k dispozici materiály ukazující, kam vede masové odmítání očkování a alternativní schémata očkování.
___
___
Na jaká konkrétní fakta by měli pediatři odkazovat? V poslední době se u nás objevuje významně zvýšená aktivita občanských iniciativ, které zpochybňují nebo odmítají povinné očkování anebo žádají alternativní schémata vakcinace. A odrazují i od očkování nepovinného. Texty na toto téma vycházejí v různých časopisech, ale i monografiích (autoři přírodovědci, ale i lékaři prof. Strunecká, MUDr. Eleková, MUDr. Vavrečka). Odpůrci očkování dostávají pravidelně v našich masmédiích více prostoru než pediatři a další lékaři s racionálním přístupem k řešení problematiky.
Hlavní argumenty kritiků očkování: nízký výskyt dětských infekčních nemocí a vysoký počet komplikací. Argumentuje se tím, že choroby, proti kterým se očkuje, se už u nás nevyskytují. To je pravda, ale důvodem je právě vysoká proočkovanost populace. Stále se odkazuje na vedlejší účinky vakcinace, malou efektivitu očkování, tvrdí se, že očkování představuje větší riziko než samotná nemoc. Opakovaně se u nás poukazuje na to, že ve většině vyspělých zemích na Západě skutečně není očkování povinné, což je pravda. Ale kritici již nechtějí vnímat fakt, že výsledkem podobných aktivit v těchto vyspělých zemích je klesající proočkovanost, a to vede vždy k větším či menším epidemiím infekčních nemocí. Zkušeností z historie je řada: např. difterie představovala před zavedením plošného očkování (v ČSR 1945) hrozbu s velkým
rizikem úmrtí i pozdních následků. V ČR byl případ difterie zaznamenán naposledy před 20 lety. Po rozpadu SSSR po kampani antivakcionistů
v 90. letech významně poklesla proočkovanost na Ukrajině a okolí. Následně onemocnělo asi 5000 jedinců a 200 z nich zemřelo. Přesvědčivým důkazem, kam vede snížení proočkovanosti, jsou epidemie pertusse (dávivý kašel), které se objevily v Evropě i v zámoří již před několika dekádami. A také rozdíl ve výskytu pertusse před rokem 1989 mezi bývalou NDR (vysoká proočkovanost) a SRN (nízká proočkovanost a případy menších či větších epidemií). Dalším příkladem toho, co přinesl pokles proočkovanosti po kampaních odpíračů vakcinace proti spalničkám (morbilli), jsou epidemiologická data z poslední dekády. V letech 2006 až 2009 se objevilo v celé Evropě více než 35 000 případů spalniček (větší či menší epidemie v Rakousku, Německu, na východě, např. Bulharsku – více než 20 000 případů, včetně 24 exitů). Onemocněli nejčastěji kojenci, ale i mladí jedinci. Incidence spalniček v Evropě jednoznačně narůstá a je provázena asi 20 % komplikací, ale i fatálními průběhy. Vysoký výskyt spalniček v SRN dokonce vede začátkem roku 2015 k politickým jednáním a úvahám o povinném očkování proti vybraným chorobám. V USA se podařilo vysokou proočkovaností spalničky téměř eradikovat, ale pokles proočkovanosti na podkladě snah rodičů o alternativní schéma vakcinace vedl k menším či větším epidemiím, na deklarovanou eradikaci choroby v nejbližších letech musí zatím v USA zapomenout!
Manipulace s fakty, a dokonce falšování dat
Antivakcionisti trvale zdůrazňují vedlejší účinky očkování. Typické je, že si ze zpráv vybírají pouze argumenty, které zpochybňují význam vakcinace. Manipulace s daty je vedena velmi často profesionálně, není divu, že laická veřejnost tomu může věřit. Příklad: v poslední době je alarmována laická veřejnost zprávami, že při očkování proti rotavirům pediatři doporučují omezit kojení, což by zvláště v rozvojových zemích mohlo skončit velkými problémy. Kdo si však pročte originální sdělení v odborném časopise, zjistí, že antivakcionisti šikovně manipulují s fakty: bylo skutečně zjištěno (ale pouze v rozvojových zemích, hlavně v Indii), že současné podání očkovací látky s kojením vede k nižší tvorbě protilátek proti rotavirům, ale v žádném případě pediatři neodrazují od kojení, jde o to, aby se vakcína nepodávala současně s kojením! A takových situací by bylo možno popsat řadu. Příkladem manipulace s fakty byla kampaň proti očkování vakcínou MMR (spalničky, parotitida, zarděnky), která byla údajně zodpovědná za autismus. Později se ale prokázalo, že původní publikace Dr. Andrewa Wakefielda v prestižních časopisech (např. Lancet) vznikly na podkladě zfalšovaných záznamů konkrétních pacientů a redakce Lancetu a další periodika se pak svým čtenářům musely omlouvat, články autora byly staženy z databází.
Nepříznivé a nežádoucí účinky očkování, komplikace očkování
Není pochyb o tom, že očkování může být provázeno nežádoucími účinky, které mohou být i závažné. Dosavadní světové statistiky ale ukazují, že takové případy jsou nesmírně vzácné. Odpírači očkování se také pokoušejí spojovat očkování s vyšším výskytem některých chorob, důkazy na úrovni EBM ale chybí. Přesto je třeba pečlivě sledovat a analyzovat závažné vedlejší účinky a hledat event. souvislosti nejen s očkováním, ale i dalšími faktory, např. i ze zevního prostředí.
Evidence nežádoucích účinků vakcinace a odškodnění dětí s trvalými následky po očkování
Příkladů, jak by bylo možno u nás standardizovat a zlepšit hlášení a evidenci nežádoucích účinků vakcinace, je řada. V USA např. již léta funguje tzv. Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), který je podporován organizací Center for Disease Control and Prevention (CDC) a Food and Drug Administration (FDA). Systém shromažďuje, zabezpečuje a analyzuje informace o možných vedlejších reakcích po očkování. Povinností VAERS je i informovat o bezpečnosti nebo možných vedlejších účincích vakcín rodiny dětí, lékaře, výrobce vakcín a státní orgány.
Mimo VAERS jako informační instituce existuje v USA i instituce National Vaccine Injury Compensation Program. Ta standardně řeší soudní cestou odškodnění v případech, kde se prokáže skutečně kauzální vztah mezi vakcinací a poškozením zdraví jedince. Legislativa řešící takové situace funguje i v Evropě, např. v sousedním Rakousku. Vyžaduje-li v ČR stát povinnost základního očkování, musí odškodnit poškozené děti nebo rodiny v případech, že výkon byl proveden lege artis a prokázala se kauzální souvislost mezi vakcinací a následky.
Úkoly státu v oblasti ochrany veřejného zdraví a očkování
Očkování patří všude na světě k nejefektivnější primární prevenci infekčních chorob a úkolem legislativy je ochranu zdraví deklarovat a zajišťovat. Ústavní soud ČR rozhodl v březnu 2015, že základní očkování zůstává v ČR povinné. A stejně tak zůstává v platnosti i fakt, že rodiče dítěte vstupujícího do mateřské školy musí provozovateli prokázat, že toto dítě absolvovalo základní očkování. Diskuse s alternativními rodiči a odpírači očkování jsou často nekonečné. Jejich základní myšlenka vychází z toho, že jen oni sami mohou rozhodnout, co je pro děti přínosné a co škodí. Domnívají se, že svoboda jejich rozhodnutí je neomezená a stát nařízením povinného očkování toto jejich nezadatelné právo narušuje! Dítě samozřejmě není majetkem státu, ale nemůže být za určitých situací pouze „majetkem rodičů“ – pokud tito rodiče ohrožují své dítě, ale nakonec i jeho okolí! I tady platí skutečnost, že svoboda rodičů, jak zacházet se svým dítětem, může být omezena v zájmu ochrany veřejného zdraví – a to je právě riziko šíření menších či větších epidemií infekčních nemocí při poklesu proočkovanosti.
A praktičtí pediatři v ČR upozorňují již od roku 2014 na to, že v některých regionech republiky podíl neočkovaných či neúplně očkovaných přestoupil 5 %! Světová zdravotnická organizace deklaruje jasně, že dítě má právo na nejvyšší dosažitelnou úroveň zdravotního stavu, což je mimo jiné i ochrana proti závažným infekčním nemocem. Alternativní rodiče nechtějí pochopit, že jejich neočkované dítě je tzv. „černým pasažérem“, a těží z toho, že riziko infekčních nemocí je minimalizováno vysokou proočkovaností ostatních dětí. Jde tedy o otázku solidarity na jedné straně a sobeckého přístupu na straně druhé.
Pediatři v ČR si dovedou představit, jak by situace u nás vypadala při dobrovolnosti základní vakcinace ve srovnání se státy, kde tato povinnost není ze zákona dána. V rámci primární prevence nejčastějších onemocnění je povědomí a vstřícnost naší populace naslouchat radám zdravotníků – a hlavně se jimi také řídit! – na významně nižším stupni než v demokratických zemích vyspělého světa. Příkladů je u nás řada: vysoká spotřeba alkoholu (bohužel i u mladistvých), drogy, totéž platí o kouření, extrémní konzumace soli, nedostatek pohybu, nadváha, obezita. To vše jsou rizikové faktory ohrožující zdraví populace. A všichni víme, jak jsou Češi sami ochotni o své zdraví pečovat, zvláště když ve
srovnání se zahraničím je zdravotní péče u nás zdarma (a přesto obecně na velmi dobré úrovni). Jaká je v ČR compliance v oblasti primární prevence, ukazuje tzv. Bloomberg-vice-index (vice = neřest! ). Je to pro Českou republiku smutná zpráva! ( http://www.bloomberg.com/slideshow/2012-04-30/bloomberg-rankings-global-vice-index.html#slide2 ). Představa, že by se rodiče neočkovaného dítěte postiženého infekční chorobou (proti které je možno očkovat) chtěli finančně podílet na vysokých nákladech léčby, je jistě z jejich hlediska zcela absurdní. Budou samozřejmě žádat tu nejlepší možnou péči bez ohledu na to, co to bude stát. Otázkou tedy zůstávají sankce vůči rodinám, které základní schéma očkování buď zcela, nebo jen částečně odmítají. Pediatři se domnívají, že sankce by měly být hlavně nepřímé (především omezený přístup do kolektivu u dítěte bez základního očkování) . Tak se to řeší v řadě dalších zemí. Některé laiky překvapí, že např. naši studenti chystající se na dlouhodobé pobyty v USA musí předložit doklady a potvrzení o provedeném očkování, což je podmínkou přijetí v USA. Smutné jsou i zprávy, že rodiče odmítající očkování dostávají v ČR někdy od pediatra falešné potvrzení o provedené vakcinaci. Zde ovšem nejde jen o podvod, ale již o trestný čin s postihem pediatra i rodičů. Na druhé straně jsou zcela nesmyslné sankce vůči lékařům, kteří nezajistí povinnou vakcinaci u odmítačů – zde je odpovědnost na straně rodiny, a nikoli pediatra! Je třeba si uvědomit, že v demokratických státech není možno jednoduše protesty antivakcionistů umlčet a sankcionovat. Ani našim pediatrům nejsou sympatická potenciální represivní opatření proti rodinám antivakcionistů, doporučení či povinnost hlásit takové případy.
Přístup pediatrů k alternativním rodičům, odmítačům očkování
Jak dnes postupovat při setkání s rodinami, které očkování odmítají nebo vyžadují zcela specifické algoritmy s omezením či vypuštěním některých vakcín? Prvním předpokladem je dobrý kontakt s rodiči. Očkovat by se měly pouze děti zdravé a v úvahu by se měly brát neobvyklé reakce při první dávce vakcíny.
Očkující lékař zná nejlépe rodinnou i osobní anamnézu dítěte s potenciálními riziky, zvažujícími riziko vakcinace (např. u dětí s neurologickým
onemocněním). Tak např. při výskytu těžší reakce po první dávce hexavakcíny lze při další dávce podat jen čtyřsložkovou očkovací látku a separátně „doočkovat“ později ony dvě vynechané složky. Ovšem stoupající podíl dětí očkovaných alternativním schématem jen proto, že si to rodiče přejí (a není k tomu žádný jiný důvod), povede nutně k poklesu proočkovanosti, což potvrzují recentní zprávy z USA! V případě pochyb mohou pediatři kontaktovat kolegy z pracovišť, která se problematikou očkování zabývají v plném rozsahu a mají velké zkušenosti (např. specializované ambulance pro očkování dětí při FN Motol nebo DFN Brno). Pediatr musí být schopen odpovědět na dotazy rodičů a mít připraveny argumenty proti námitkám antivakcionistů. Takovým rodičům je možno dodat materiály popisující vznik epidemií při poklesu proočkovanosti, upozornit je, že existují nejen webové stránky odpůrců očkování, ale i stránky zastánců očkování, kde se srozumitelným způsobem vysvětluje efekt vakcinace. Jedinou cestou je trpělivě vysvětlovat a uvádět na pravou míru mýty o škodlivosti očkování. Na druhé straně ale není možno primárně odmítat možnost, že očkování může být spojeno s nežádoucími reakcemi, i když riziko očkování je zcela minimální ve srovnání s rizikem snížení proočkovanosti.
Praktičtí pediatři by neměli při prvním setkání s rodiči odmítajícími očkování jednat konfrontačně, naopak by se měli snažit rodinu přesvědčit klidným způsobem, bez zbytečných emocí. Dát k dispozici materiály ukazující, kam vede masové odmítání očkování, upozornit na webové stránky pojednávající o efektech očkování u nás i v zahraničí. Nejhorší možný scénář je, když pediatr odmítne dítě nadále registrovat a doporučí, aby se rodiče registrovali u jiného lékaře. Zkušenost praví, že řada „odmítačů“ si časem uvědomí, že očkování je pro jejich dítě přece jen výhodné, a dá se nakonec přesvědčit. Žádá to samozřejmě od pediatrů více času a nutnost seznámit se s argumenty antivakcionistů a alternativních rodičů, aby tyto námitky byly uvedeny na pravou míru.
Důležitým úkolem legislativy je nyní jasně deklarovat, že při event. závažných nežádoucích účincích vakcinace není za to zodpovědný očkující pediatr (pokud vše proběhlo lege artis), ale stát, který povinné očkování vyžaduje. Ten pak musí při prokázané kauzální souvislosti s vakcinací rodinu odškodnit. Ministerstvo zdravotnictví a politická reprezentace by měly zajistit profesionálně vedenou kampaň prezentující výhody vakcinace. Zatím bohužel v masmédiích převažují sdělení o škodlivosti, neúčinnosti, nebezpečnosti vakcinace!
Zdroj: Česká lékařská komora, časopis Tempus Medicorum, Prof. MUDr. Jan Janda, CSc.