Warfarin (derivát kumarinu, vonné látky pro kosmetické a potravinářské účely) je jedním z léků proti srážení krve. Jedná se o hojně předepisovaný preparát, jehož význam je nesmírný. Při nerozumném či nezodpovědném užívání však může pacienta poškodit, ba dokonce ohrozit na životě. Avarování před nemírnou konzumací špenátu i další listové zeleniny při jeho užívání vůbec není přehnané.
___
___
Téměř nenahraditelný lék
Warfarin neředí krev, jak se někdy nepřesně tvrdí. Zjednodušeně řečeno narušuje proces srážení krve tím, že v těle snižuje množství aktivní formy vitaminu K, nezbytného pro tvorbu řady srážecích faktorů. Warfarin a jemu podobné látky se uplatňují i jako jed na krysy - hlodavec po jejich pozření zemře na vnitřní vykrvácení. Z tohoto důvodu je při podávání Warfarinu potřeba opatrnosti u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení, například u lidí se žaludečními vředy nebo po prodělané cévní mozkové příhodě.
Na druhou stranu Warfarin v Česku představuje jediné kumarinové antikoagulans (látka proti srážení krve) pro dlouhodobé podávání. Další v Evropě akceptované účinné látky acenokumarol a fenprokumon nejsou v ČR (podobně jako v USA) registrované. V poslední době se na našem trhu objevila některá nová perorální (podávaná ústy) antikoagulanciajako Pradaxa, Xarelto nebo Eliquis, ta však mají svá medicínská omezení a vzhledem k podstatně vyšší ceně je i jejich úhrada pojišťovnami omezena na vybrané případy.
Indikace Warfarinu - kdy se používá?
Lékaři Warfarin nejčastěji předepisují v těchto situacích:
- Prevence a léčba hluboké žilní trombózy (tvorby krevních sraženin) v žilách dolních končetin a plicní embolie (stav, kdy krevní sraženina ucpe tepnu v plicích)
- Prevence vzniku krevních sraženin (trombů) během fibrilace síní (srdeční arytmie)
- Prevence vzniku krevních sraženin po implantaci umělé srdeční chlopně.
Výhody a nevýhody Warfarinu
Velkou výhodou Warfarinu oproti podobně účinkujícímu heparinu a nízkomolekulárním heparinům (LWMH) je podávání v tabletách; hepariny je totiž třeba aplikovat injekčně. Nevýhodou je naopak pomalý nástup účinku. Do plného rozvinutí účinkuje proto nutné pacienta zajistit podáváním nízkomolekulárního heparinu, což v některých případech může trvat i 7 až 12 dní. Odeznívání účinku Warfarinu je rovněž pomalé, a tak je před plánovanou operací nezbytné tento lék vysadit s dostatečným předstihem.
Warfarin a těhotenství - v jiném stavu ne!
Další nevýhodou Warfarinu je jeho teratogenní vliv - způsobuje vznik vrozených vývojových vad u plodu. Těhotné ženy proto nesmějí Warfarin užívat v období mezi 6. a 12. týdnem gravidity. V praxi je doporučeno ženám, které užívají Warfarin, při vynechání menstruačního cyklu provést těhotenský test a v případě jeho pozitivity ihned užívání Warfarinu přerušit a v léčbě ho nahradit nízko molekulárním heparinem. I po 12. týdnu těhotenství je užívání Warfarinu spojeno s určitými riziky pro plod, a tak není doporučeno s výjimkou pacientek s umělou chlopní v mitrální pozici, kdy je optimální terapii třeba posoudit individuálně.
Kontrola účinnosti Warfarinu
Sledování účinnosti léčby je relativně snadné. Pacient chodí na kontroly, odebírá se mu krev a hodnotí se její srážecí schopnost pomocí Quickova neboli INR testu (INR = International normalized ratio, mezinárodní normalizovaný poměr). Naměřená hodnota v podstatě udává, kolikrát déle trvá, než se krev dotyčného srazí oproti normálu. INR 1 je norma, INR 2 znamená, že krev se srazí za dvojnásobek normální doby, INR 3 znamená třikrát delší dobu atd.
Předávkování Warfarinem a jeho léčba
Pro léčebné účely se hodnota INR udržuje většinou mezi 2 a 3, v některých indikacích mezi 2,0 a 3,5 nebo 2,5 a 3,5. Při nižším INR je tedy nutné dávku warfarinu zvýšit a naopak. Hodnoty vyšší než 4 už signalizují předávkování se zvýšeným rizikem krvácivých komplikací. Při výrazném předávkování warfarinem je nezbytné lék přechodně vysadit, v případě vážnějšího krvácení se podává krevní plazma nebo koncentrát koagulačních faktorů, který dokáže účinek warfarinu prakticky okamžitě zrušit. Podání vitaminu K vede k trvalejšímu snížení účinku warfarinu, tento efekt se však rozvine až po několika hodinách.
V tuku rozpustný vitamin K je v terapii warfarinem zajímavý hráč, s nímž je nutné počítat. Hlavně proto, že hraje dvojí hru.
Vitamin dvou tváří
Asi 50 % vitaminu K přijímáme s potravou, druhou polovinu vyrobí střevní bakterie. Mechanismus „vlastní výroby“ je pojistkou klíčových funkcí vitaminu K v organismu při jeho nedostatečném příjmu potravou. Vitamin K je totiž pro nás životně důležitý. Především ho potřebujeme, jak už bylo řečeno, pro tvorbu koagulačních faktorů - bílkovin, které kontrolují srážení krve. Faktory II (protrombin), VII, IX a X by bez aktivace vitaminem K nebyly účinné a hrozilo by zvýšené krvácení se vznikem hematomů (modřin) a podlitin, snadným krvácením z nosu a dásní i do tělních dutin (přítomnost krve v moči či stolici), těžkým menstruačním či pooperačním krvácením, nebo dokonce krvácením do mozku. Na druhou stranu je však vitamin K důležitý pro tvorbu přirozených antikoagulačních (protisrážlivých) faktorů - proteinů C a S, jejichž nedostatek vede k vyššímu riziku vzniku trombů (krevních sraženin). Vitamin K tak v procesu srážení krve funguje dvojím, protichůdným způsobem - srážení podporuje i zamezuje. Pro zdraví je podstatná rovnováha těchto dějů a tento cíl je třeba mít na zřeteli i při určování dávky warfarinu.
Špenát, nebo život
Vitamin K má v organismu i další úkoly, jeho nedostatek například souvisí s procesy „řídnutí“ kostí (osteroporóza) a vápenatění tepen (ateroskleróza) Jeho úplné vyloučení ze stravy proto není žádoucí, ačkoli u uživatelů warfarinu může jeho trvale vysoký nebo nevyvážený příjem rušit protisrážlivý účinek léku; terapie warfarinem pak není dostatečně účinná a pacient je ohrožen tvorbou trombů podobně jako bez léčby. Pacienti užívající Warfarin vědí, že si příjem vitaminu K musejí hlídat. Jeho úplné vynechání ani snížení příjmu v potravě osob léčených Warfarinem však vhodné není, jejich jídelníček má být v tomto směru vyrovnaný, bez výkyvů na obě strany, nehledě na to, že při nedostatku vitaminu K ani nelze dobře nastavovat dávku Warfarinu při sledování účinnosti léčby.
Hlavními zdroji vitaminu K jsou listová a košťálová zelenina (kapusta, špenát, listové saláty, brokolice, zelí atd.), zelený čaj, avokádo a některé rostlinné oleje (sójový), V menší míře pak játra a některé luštěniny a z masa zejména kuřecí.
Pozor na bylinkové a tzv. ovocné čaje mající bylinkový základ, uměle dobarvený a dochucený. Jsou zdrojem vysoké a zároveň neodhadnutelné dávky vitaminu K.