Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, anglicky chronic obstructive pulmonary disease COPD) se dostává do popředí zájmu nejen pneumologů, ale vzhledem k častosti svého výskytu a k jejímu společensko-ekonomickému významu také praktických lékařů, internistů i organizátorů zdravotnictví. V posledních letech došlo k velkému pokroku nejen v diagnostice a klasifikaci CHOPN, ale také v její léčbě.
___
___
Proto Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP přijala po obsáhlé diskusi v r. 2013 „Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu stabilní chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN“, ze kterého vycházejí v článku uváděné údaje.
Chronická obstrukční plicní nemoc představuje léčitelný a preventabilní, klinicky heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a s různě vyjádřenými asociovanými komorbiditami. Plicní komponenta je spojena s obligátní přítomností ne zcela reverzibilní bronchiální obstrukce, u které vyloučíme jinou příčinu.
Bronchiální obstrukce u CHOPN vzniká postupně, a to v důsledku chronického, primárně neinfekčního zánětu dýchacích cest a plicního parenchymu. Patofyziologicky se jedná o vystupňovanou a prolongovanou zánětlivou reakci geneticky predisponovaného organismu na dlouhodobou inhalační expozici škodlivým částicím a plynům. Mimoplicní postižení nacházíme zejména v kardiovaskulárním a muskuloskeletálním
systému. chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN lze považovat za prokázanou prekancerózu s tím, že riziko malignity nekoreluje s tíží obstrukce. Nejdůležitějším rizikovým faktorem je kouření cigaret.
Tato poměrně složitá definice vystihuje komplexnost onemocnění, které je nutné kategorizovat jednak podle závažnosti, jednak podle fenotypů, které spoluurčují léčbu. Nutnost správné diagnostiky CHOPN a z toho vyplývající účinné léčby vysvětluje a zdůvodňuje potřebu soustavné péče o tyto nemocné u pneumologů.
Přehled fenotypů CHOPN:
FENOTYPY CHOPN a léčebné důsledky
- Fenotyp bronchitický – dlouhodobý produktivní kašel, léčbu doplnit o roflumilast a mukoaktivní léky (NAC, erdostein).
- Fenotyp emfyzematický – známky plicního emfyzému (funkční vyšetření, HRCT) – zvážit volumredukci plic.
- Fenotyp CHOPN a bronchiektázií – výrazná expektorace, hemoptýza, HRCT – doplnit mukoaktivní léky, speciální fyzioterapie.
- Fenotyp overlapu CHOPN a bronchiálního astmatu – doplnit IKS.
- Fenotyp častých exacerbací – doplnit roflumilast, IKS, mukoaktivní léky.
- Fenotyp plicní kachexie – nutriční podpora, silová rehabilitace.
Základem pro stanovení diagnózy chronické obstrukční plicní nemoci CHOPN je spirometrické vyšetření včetně provedení bronchodilatačního testu (BDT) – vedle klinického vyšetření a dalších doplňujících vyšetření. Kromě spirometrických parametrů je v současnosti doporučováno systematické sledování symptomů (celkových projevů CHOPN pomocí specializovaných dotazníků CAT, případně mMRC) a pátrání po počtu akutních exacerbací (AE) přítomných v posledním roce. Pomocí těchto parametrů lze každého nemocného zařadit do jedné ze čtyř diagnosticko-léčebných kategorií, nazývaných A,B,C a D.
Léčba CHOPN - doporučení
Léčebná doporučení lze rozdělit na čtyři postupné kroky. Prvním krokem je redukce škodlivé inhalační expozice (převážně kouření cigaret). Druhým je paušální medikace indikovaná pro všechny nemocné s CHOPN. Paušální léčba je léčba indikovaná VŠEM SYMPTOMATICKÝM nemocným bez rozdílu fenotypu. Zahrnuje farmakologické (převážně inhalační medikace + očkování) i nefarmakologické (pohybová aktivita, pulmonální rehabilitace, edukace a trénink inhalačních technik) postupy zahrnující i léčebné intervence zaměřené proti všem přítomným komorbiditám (nejčastěji ischemické chorobě srdeční, kardiálnímu selhávání, osteoporóze, vředové chorobě gastroduodena, depresi a syndromu spánkové apnoe). Třetím krokem je pak soubor specifických léčebných opatření zaměřených proti specifické variantě CHOPN konkrétního pacienta - proti tzv. konkrétnímu fenotypu a posledním, čtvrtým pak případná terapie respiračního selhávání a specifická péče o terminální fázi tohoto onemocnění.
Zdroj: MUDr. Stanislav Kos, CSc., FCCP, Léčebna TRN Janov