Ischemická choroba dolních končetin (ICHDKK) vzniká nejčastěji na podkladě obliterující aterosklerózy a zahrnuje stavy různě těžké nedokrevnosti, která může být asymptomatická, nebo se projevovat typickými příznaky, které jsou uvedené zde. Nejvíce pacientů je asymptomatických, přibližně 40 % má klaudikace a asi 1 % má kritickou ischemii s hrozící amputací končetiny.
___
___
Celkový počet pacientů všech kategorií se zvyšuje s věkem a může postihovat až 20 % 70letých osob. Pacienti s aterosklerózou končetinových tepen nepředstavují benignější typ postižení a mají stejně závažnou prognózu, jako nemocní s postižením v oblasti koronárních
nebo mozkových tepen. Čím závažnější je končetinová ischemie, tím horší je jejich přežití. Mortalita u asymptomatických osob je dvakrát vyšší, u klaudikujících asi 3-4 krát vyšší a u kritické ischemie asi 20krát vyšší než u osob bez nálezu na končetinových tepnách. Léčebné postupy jsou závislé na klinickém stadiu onemocnění.
Asymptomatické stadium - léčba a režimová doporučení
Léčba je zaměřena především na prevenci progrese končetinové ischemie a snížení kardiovaskulárního rizika. Jde o ovlivnění hlavních rizikových faktorů, kterými jsou kouření, diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertenze, renální onemocnění, snížená pohybová aktivita. Prevence rizikových
faktorů u pacientů s postižením končetinových tepen by měla být prováděna stejně intenzivně, jako u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Na prvním místě je třeba usilovat o eliminaci kouření, které je – v porovnání s jinými rizikovými faktory – nejefektivnější. K odstranění návyku by měly
být využity všechny existující prostředky včetně farmakoterapie (vareniklin, bupropion).
Z dalších režimových opatření jde o pohybovou aktivitu, která je při postižení končetinových tepen primárně zasažena a způsobuje akcentaci sedavého způsobu života se zvýšením kardiovaskulárního rizika. Doporučená dietní opatření souvisejí často s přidruženými onemocněními – diabetem, hypertenzí a dyslipidemií. Farmakoterapie rizikových faktorů je zaměřena na kompenzaci diabetu, kontrolu hypertenze a korekci hypercholesterolemie. Při léčbě hypertenze je možné postupovat stejně jako u pacientů bez ICHDK. Přednost je dávána preparátům
ze skupiny inhibitorů angiotensin-konvertujícího enzymu. V léčbě dyslipidemie je cílem snížení hladiny LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l podáváním statinů. Součástí preventivní farmakoterapie je podávání protidestičkových látek, kys. acetylsalicylové nebo klopidogrelu, jehož klinické hodnocení
přineslo nejlepší výsledky u pacientů s ICHDK.
Klaudikační stadium - léčba a režimová doporučení
Také u klaudikujících pacientů je prevence progrese aterosklerotického postižení a snížení vysokého kardiovaskulárního rizika na prvním místě. Jde o uplatnění všech výše zmíněných položek režimových opatření a farmakoterapie. V léčbě samotných projevů ischemie – klaudikačních potíží,
se při prvním záchytu onemocnění obvykle kombinuje pohybová léčba s podáváním vasoaktivních látek. K pohybové léčbě je možné využít i jiných forem cvičení (horní končetiny, polohové cviky), než je trénink chůze, který může být u polymorbidních pacientů nepoužitelný. Alternativou k cvičení je fyzikální léčba s použítím přístrojů provádějících intermitentní pneumatickou kompresi končetin. U vasoaktivních látek by přednost měla být dávána cilostazolu, který je v doporučeních odborných společností uváděný na prvním místě jako lék volby intermitentních klaudikací, případně pak lze také použít naftidrofuryl. U obou těchto molekul je evidence o klinické účinnosti. Zlepšení výkonnosti u ICHDK bylo kromě toho zjištěno i po některých látkách používaných v prevenci rizikových faktorů (simvastatin, atorvastatin, ramipril). Dříve hodně předepisovaný pentoxifylin není již pro klaudikace rutinně doporučovaný. Většina nově diagnostikovaných klaudikantů reaguje na medikamentózní léčbu prodloužením klaudikační vzdálenosti, případně i úplným ústupem potíží při chůzi. U přibližně 20 % pacientů přetrvávají limitující klaudikační potíže a připadá u nich v úvahu provedení revaskularizace – perkutánní intervence nebo chirurgické rekonstrukce. Zvolený postup závisí na posouzení vhodnosti anatomického nálezu, klinického stavu pacienta, zkušenostech pracoviště a také preferenci pacienta. Celkový počet revaskularizačních výkonů v populaci se stále zvyšuje, a to především díky endovaskulárním intervencím, které převažují přibližně trojnásobně nad počtem operací. Úspěšné provedení revaskularizačního výkonu je spojeno s okamžitým zlepšením hemodynamického nálezu a výkonnosti při chůzi. K revaskularizačním výkonům se přistupuje obvykle při limitujících potížích. Důvodem je omezená doba jejich funkčnosti a možnost restenózy, dále to, že revaskularizace neovlivňuje základní aterosklerotické onemocnění, nemá dopad na další vývoj onemocnění a prognózu pacientů, která zřejmě není dlouhodobě lepší, než při medikamentózní léčbě.
Kritická končetinová ischemie - léčba a režimová doporučení
Léčba pacientů ohrožených amputací vyžaduje odeslání do vaskulárního centra. Na prvním místě jde o záchranu končetiny provedením revaskularizačního výkonu. Endovaskulárním intervencím je dávána přednost, pokud jsou technické předpoklady pro jejich provedení. Anatomické poměry při kritické ischemii ale bývají komplikované a vyžadují častěji chirurgické přístupy, zahrnující především různé typy bypassů, ev. kombinované, hybridní výkony. Po endovaskulárních intervencích se stentingem se - analogicky s koronárními intervencemi - podává duální protidestičková léčba. Úspěšná revaskularizace vede k záchraně asi 60-70 % ohrožených končetin. U dalších asi 20 % pacientů klinický stav vyžaduje jako primární léčebné opatření provedení amputace. Zbývající část nemocných, která má nerekonstruovatelný tepenný nález, je léčena tzv. konzervativním způsobem. Farmakoterapie kritické končetinové ischemie zahrnuje antikoagulační léčbu, antibiotika, analgetika, intenzivní lokální léčbu, ev. s využitím hyperbarické oxygenoterapie. Intravenózní nebo intraarteriální aplikace infuzí prostaglandinů mohou části amputací zabránit. Naděje jsou vkládány do léčby pomocí aplikace kmenových buněk, která čeká na zhodnocení v klinických studiích. Těžká ischemie na dolních končetinách je obvykle provázena závažným nálezem v jiných tepenných oblastech, který nemusí být klinicky manifestní. Posouzení potřeby ev. revaskularizace v oblasti koronárních a karotických tepen by mělo být součástí opatření zaměřených na prevenci vysokého kardiovaskulárního rizika. Po vyřešení kritické končetinové ischemie přichází opět do popředí výše popsaný standardní postup prevence rizikových faktorů aterosklerózy.
Zdroj: MUDr. Karel Roztočil, CSc., Klinika transplantační chirurgie IKEM, Praha