Terapeuti cký přínos kalcia a vitaminu D na denzitu kostní hmoty je diskutován již řadu let, jakkoliv jsou obě tyto látky základem prevence a léčby osteoporózy. V následujícím textu je ve stručnosti podán krátký přehled nejvýznamnějších prací, jejichž autoři se zabývali významem této suplementace z pohledu běžné klinické praxe.
___
___
Vliv suplementace vitaminem D ve vztahu k výskytu fraktur u postmenopauzálních žen a starších mužů byl předmětem hodnocení řady klinických randomizovaných studií. Ukázalo se, že vitamin D3 v dávkách 700–800 IU/den významně snižoval riziko nevertebrálních zlomenin a zlomenin kyčle, a to u nemocných ve zdravotnickém zařízení [1].
Ve zbylé populaci se takový účinek bohužel nepodařilo prokázat, což autoři metaanalýzy přikládají na vrub nedostatečné compliance nemocných. Příznivý vliv vitaminu D3 700–800 IU (nebo 1 000 IU D2) na výskyt pádů byl nejvýraznější v kombinaci s kalciem v dávce 500–1 200 mg – OR: 0,84 (95% CI: 0,76–0,93).
U postmenopauzálních žen bylo rovněž zjištěno, že suplementace vitaminem D3 v denních dávkách vyšších než 700 IU společně s kalciem (500–1 200 mg/den) zabraňuje poklesu kostní denzity (BMD) v bederní páteři či krčku stehenní kosti . Pouze připomeňme, že i v rámci dnes tolik citované studie WHI (Women’s Health Initi ati ve) byl zjištěn příznivý vliv vitaminu D3 v dávce 400 IU společně s kalciem na BMD kyčle [2].
Na význam suplementace vitaminem D bylo recentně poukázáno i u postmenopauzálních žen léčených bisfosfonáty. U žen bez takové suplementace byl pozorován vyšší výskyt zlomenin – OR: 1,77 (95% CI: 1,20–2,59, 95% CI; p = 0,004) [3].
Nepochybně velmi důležitý je pohled Cochranovy knihovny. V metaanalýze 41 studií byl v prevenci osteoporoti ckých zlomenin u postmenopauzálních žen samotný vitamin D zcela neúčinný, a to jak u zlomeniny kyčle (RR: 1,15 /95% CI: 0,99–1,33/), tak i u zlomeniny obratlů (RR: 0,90 /95% CI: 0,42–1,92/) i jakýchkoliv nových zlomenin (RR: 1,01 /95% CI: 0,93–1,09/). Nicméně v kombinaci s kalciem výrazně snižoval riziko zlomenin kyčle (n = 46 658) – RR: 0,84 (95% CI: 0,73–0,96) [4]. Závěry této práce se nikterak zásadně nezměnily ani při zahrnutí dalších
klinických studií (celkem 53 s počtem 91 791 nemocných) v rámci předloni publikovaného updatu [5].
V jiné metaanalýze 8 randomizovaných klinických studií (n = 12 658) byl tento příznivý vliv na zlomeniny kyčle potvrzen (OR: 0,70; 95% CI: 0,53–0,90) a navíc se potvrdil i příznivý vztah suplementace k nižšímu výskytu non-vertebrálních zlomenin (OR: 0,77; 95% CI: 0,6–0,93). Navíc tato kombinace zajišťovala nižší incidenci non-vertebrálníchzlomenin - OR: 0,68 (95% CI: 0,43–1,01) - i oproti samotnému kalciu, oproti kterému
navíc vedla i k nižší incidenci nekyčelních zlomenin – OR: 0,64 (95% CI: 0,38–0,99) [6].
Dosud jednoznačně nejrozsáhlejší je však metaanalýza z loňského roku čítající 63 dílčích studií (n = 104 959), v rámci které byla dávka vitaminu D užívána v rozmezí 300 až 1 100 IU/den. Při době sledování 7 měsíců až 7 let její autoři jednoznačně konstatují příznivý vliv suplementace vitaminu D a kalcia na nižší výskyt fraktur u dospělých [7].
Jelikož zlomeniny jsou povětšinou důsledkem úrazu, nejčastěji pádu, je významné zhodnocení potenciálního přínosu suplementace kalciem s vitaminem D v jejich prevenci, zejména v populaci seniorů. Ve dvojitě zaslepené studii se staršími ženami (n = 122, průměrný věk: 85,3 let) vedlo podávání kalcia v denní dávce 1 200 mg v kombinaci s cholekalciferolem 800 IU ke 49% snížení rizika pádů (95% CI: 14‒71; p < 0,01), přičemž se u těchto žen výrazně zlepšila činnost muskuloskeletárního aparátu (p = 0,009) [8]. Popsaný příznivý vliv takové suplementace
může být alespoň částečně mj. vysvětlen přirozeně klesajícím počtem receptorů pro vitamin D u seniorů [9] či přítomností myopati e, v jejíž patofyziologii sehrává deplece vitaminu D důležitou roli [10].
V metaanalýze 5 randomizovaných klinických studií (n = 1 237) vitamin D snižoval riziko pádů o 22 % - OR: 0,78 (95% CI: 0,64 - 0,92) ve srovnání s osobami užívajícími samotné kalcium nebo placebo. Hodnota NNT byla stanovena na 15, tj. je třeba takto léčit 15 nemocných, abychom u jednoho z nich zcela zabránili pádům [11].
Význam kombinace kalcia a vitaminu D ve vztahu k pádům byl detailně hodnocen ve studii OSTPRE-FPS. Šlo o randomizovanou populační otevřenou studii s 3letým sledováním. Ženy ve věku 65 - 71 let (n = 1 566) denně užívaly cholekalciferol 800 IU + kalcium 1 000 mg nebo (n = 1 573) placebo. Výskyt pádů v obou ramenech studie byl téměř srovnatelný: 812 žen /1832 pády vs. 833 žen /1944 pády (p = 0,16). U žen užívajících suplementaci však výrazně klesl výskyt opakovaných pádů, a to o 30 % - OR: 0,70 (95% CI: 0,5 - 0,97; p = 0,03), přičemž pozorována byla vysoká míra (79 %) compliance [12].
LITERATURA:
1. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventi ng fractures associated with involuti onal and post-menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst.Rev. 2009; CD000227.
2. Cranney A, Weiler HA, O’Donnell S, Puil L. Summary of evidence-based review on vitamin D effi cacy and safety in relati on to bone health. Am J Clin Nutr 2008; 88: 513-519.
3. Adami S, Giannini S, Bianchi G et al. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos.Int. 2009; 20: 239-244.
4. Avenell A, Gillespie WJ, Gillespie LD, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventi ng fractures associated with involuti onal and post-menopausal osteoporosis. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2009; CD000227.
5.Avenell A, Mak JC, O’Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventi ng fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane.Database.Syst.Rev 2014; 4: CD000227.
6. Bergman GJ, Fan T, McFetridge JT, Sen SS. Effi cacy of vitamin D3 supplementati on in preventi ng fractures in elderly women: a meta-analysis. Curr.Med.Res.Opin. 2010; 26: 1193-1201.
7. Ott SM. ACP Journal Club. Review: Vitamin D with calcium reduces fractures in adults. Ann.Intern.Med. 2012; 156: JC6-JC7.
8. Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W et al. Eff ects of vitamin D and calcium supplementati on on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner.Res. 2003; 18: 343-351.
9. Bischoff -Ferrari HA, Borchers M, Gudat F, Durmuller U, Stahelin HB, Dick W. Vitamin D receptor expression in human muscle ti ssue decreases with age. J Bone Miner. Res. 2004; 19: 265-269.
10. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif.Tissue Int 2000; 66: 419-424.
11. Bischoff -Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willett WC et al. Eff ect of Vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004; 291: 1999-2006.
12. Karkkainen MK, Tuppurainen M, Salovaara K et al. Does daily vitamin D 800 IU and calcium 1000 mg supplementati on decrease the risk of falling in ambulatory women aged 65-71 years? A 3-year randomized populati on-bas.