Světová zdravotnická organizace (WHO) zveřejnila v uplynulých dnech zprávu o malárii v roce 2014, která sumarizuje informace získané z 97 zemí světa, kde je patrný endemický výskyt uvedené choroby, a z dalších zdrojů. Organizace tak nejen novelizuje loňský dokument, ale také popisuje trendy patrné v daném ohledu na regionální a globální úrovni. Pozornost autoři věnují rovněž novým možnostem pro kontrolu a léčbu malárie.
___
___
Malárie: výzvy pro oblast veřejného zdraví
Nákazy malárií se objevují ve všech šesti regionech Světové zdravotnické organizace. Podle odhadu žije v globální perspektivě 3,2 miliardy lidí, u nichž existuje riziko nákazy malárií, u 1,2 miliardy lidí lze pak zaznamenat riziko zvýšené (tedy, že roční šance, že budou infikováni, je vyšší než 1:1000). Zpráva o malárii dále uvádí, že v roce 2013 se na celém světě objevilo odhadem 198 milionů případů nákazy, 584 tisíc lidí zemřelo. Nejvyšší výskyt lze pak zaznamenat v Africe, odkud pochází až 90 % úmrtí na malárii. V Africe navíc umírá nejvíce dětí ve věku méně než pět let, právě tato skupina tvoří až 78 % ze všech úmrtí na malárii.
Rozmach finanční pomoci na boj s malárií
Finance proudící z mezinárodních i domácích zdrojů na podporu kontroly malárie dosáhly v roce 2013 výše 2,7 miliardy dolarů. Ačkoli zmíněná částka představuje v porovnání s rokem 2005 trojnásobný nárůst, stále se jedná o sumu značně nižší, než činí suma 5,1 miliardy dolarů, což je odhadovaná částka nutná v globálním měřítku pro dosažení cílů nutných pro vymýcení a kontrolu choroby. Pro financování boje s malárií je potřeba, aby jak mezinárodní, tak tuzemské organizace vnímaly další investice do inkriminované oblasti jako prioritu. Celková finanční pomoc mířící do regionu Afriky pak představuje 72 % všech výdajů v globálním měřítku. Mezi lety 2005 a 2013 se roční finanční intervence v Africe na boj s malárií vyšplhaly o 22 %. Ve stejném období stoupl podíl financování z domácích zdrojů o 4 % a globálně v loňském roce činil 527 milionů dolarů, což představuje 18 % z celkového objemu peněz vydaných globálně na boj s malárií. Dodejme, že v regionech mimo Afriku se podíl financování z domácích zdrojů v uplynulých letech nezvýšil. Pokrok ve vektorové kontrole malárie V oblasti subsaharské Afriky došlo za posledních deset let k výraznému posílení opatření na vektorovou kontrolu malárie.
V minulém roce měla skoro polovina (49 %) obyvatel v rizikových oblastech možnost vyu- žít u sebe doma moskytiéru, což je oproti 3 % v roce 2004 významný nárůst. Pod ochrannou sítí nocovalo v loňském roce podle odhadu až 44 % rizikové populace (v roce 2004 to byla pouhá 2 %). Častěji pod ochranou moskytiéry spaly těhotné ženy a děti. Distribuce druhého typu moskytiér (s delší výdržností) zažila v letošním roce dosud nevídaný rozmach, do konce roku se předpokládá, že jich do subsaharské Afriky zamíří 214 milionů, od roku 2012 by se tak počet vyšplhal na 427 milionů.
Jak dále uvádí zpráva WHO, zhruba 123 milionů lidí bylo ochráněno před malárií prostřednictvím postřiků určených pro vnitřní prostory domácnosti. To představuje celá 3,5 % populace, která je z globálního hlediska vystavena riziku. I v regionu Afriky tomu tak bylo u 55 milionů lidí, tedy 7 % populace. Je nutné upozornit, že jde o pokles, který byl způsoben snížením podpory příslušných postřikových programů v některých zemích. Mluvíme-li dále o oblasti subsaharské Afriky, podíl populace, která byla chráněna alespoň jednou z vektorových metod, se v uplynulých letech zvýšil, když dosáhl 48 % v roce 2013. Podle zprávy přesně 38 zemí informovalo o použití postřiků proti larvám hmyzu, které uvedené metody boje s malárií doplňují. Odolnost hmyzu na insekticidy v oblasti vektorové intervence od roku 2010 reportovalo 49 z 63 zemí, které se účastní výzkumu WHO.
Nejčastěji se hovoří o rezistenci hmyzu na pyretroid, tedy látku běžně používanou pro kontrolu malárie ve sféře vektorové kontroly. WHO vytvořila systém umožňující v globálním měřítku sledovat odolnost hmyzu na chemické přípravky, navíc je doporučováno pravidelné monitorování na bázi jednoho roku. V uplynulém roce celkem 82 zemí uvedlo, že se odolností hmyzu na chemikálie bude zabývat, avšak jen 42 z nich zaslalo Světové zdravotnické organizaci relevantní data, což ukazuje na skutečnost, že mnoho zemí tuto oblast zatím nemá ze strategického hlediska podchycenu.
Oblast prevence
Počet žen, jimž se v průběhu těhotenství dostane občasné preventivní péče, pokud jde o malárii, se postupem času zvyšuje. Stanovených cílů není nicméně stále dosahováno. Preventivní léčba byla zavedena ve 37 zemích, 57 % gravidních v těchto zemích dostalo v 2014 nejméně jednu dávku preventivního přípravku. Bohužel jen devět zemí informovalo Světovou zdravotnickou organizaci o tom, že u těhotných žen splnilo počet tří a více doporučených dávek preventivních léčiv. Ve většině inkriminovaných zemí je patrný na druhou stranu poměrně vysoký počet prenatálních prohlídek, konkrétněji řečeno, je výrazně vyšší než uplatňování preventivních opatření proti malárii v oblasti lékové politiky. Tento fakt naznačuje, že nejsou plně využívány příležitosti ke zlepšení situace. Zavádění preventivních opatření u dětí ve věku nižším než pět let je oproti očekávání pomalejší. Co se týče loňského roku, jen šest z 16 zemí, které dostaly doporučení od Světové zdravotnické organizace, nasadilo dětem ve věku nižším než pět let příslušné léčebné preparáty. Pouze jedna země přijala záměr zavést preventivní opatření u dětí, ovšem stále nepřešla do fáze uskutečnění, tedy konkrétního zavedení intervence.
Oblast diagnostiky
Od roku 2010 významně vzrostl počet pacientů, u nichž byly provedeny na základě podezření na nákazy diagnostické testy. Stalo se tak na základě doporučení Světové zdravotnické organizace, která řekla, že je třeba testovat všechny podezřelé případy. V aktuální zprávě o malárii se uvádí další srovnání – zatímco v roce 2010 bylo ve veřejných zdravotnických zařízeních v Africe testováno na malárii 40 % pacientů s podezřením, v minulém roce se jejich podíl vyšplhal na 62 %. Celkový počet testů s rychlým výsledkem (rapid diagnostic test), kterým se dostala podpora od národních programů boje s malárií, se podstatně zvýšil – od počtu 200 tisíc v roce 2005 k více než 160 milionům v roce loňském. Nutno dodat, že 83 % z uvedených testů bylo uskutečněno v regionu Afriky. Samotná kvalita testů (myšleno z technologického hlediska) se rovněž od doby jejich zavedení v roce 2008 podstatně zvýšila.
V posledním kole hodnocení produktů takřka všechny splnily standardizace vytyčené Světovou zdravotnickou organizací. Počet pacientů testovaných na základě mikroskopické analýzy (microscopic examination) se v předchozím roce nezměnil – činil 197 milionů. Nejvíce testů za použití mikroskopu bylo pak provedeno v Indii (v loňském roce jich bylo zaznamenáno 120 milionů).
Oblast péče
Do konce loňského roku byla léčba artemisininem zavedena jako součást národní politiky v 79 z 88 zemí, kde je patrná endemie druhem Plasmodium falciparum (nejčastější původce malárie). V devíti státech Střední Ameriky a v oblasti Karibiku byl se zjevnou efektivitou využíván přípravek Chloroquine.
Pro veřejný i soukromý sektor bylo v roce 2013 vyrobeno 392 milionů přípravků zalo- žených na bázi artemisininu, což je výrazný rozdíl v porovnání s rokem 2005, kdy jich takto vyšlo ven pouze 11 milionů. Uvedený nárůst přišel v důsledku rozšíření léčebných intervencí ve veřejném sektoru. Veřejná zdravotnická zařízení disponovala dostatečným množstvím léků založených na látce artemisinin. Umožnilo jim to léčit více než 70 % případů lidí nemocných malárií. Na druhou stranu je třeba upozornit, že mezi všemi dětmi, které onemocněly malárií, odhadem jen 9 až 26 % dostalo léčbu artemisininem. Důvodem je, že velká část těchto pacientů nevyhledá lékařskou péči. Zároveň ne všechny děti, kterým se dostalo lékařského ošetření, dostaly antimalarika.
Rezistence vůči antimalarikům
V pěti zemích regionu kolem řeky Mekong (Kambodža, Laos, Barma, Thajsko a Vietnam) byla detekována rezistence na artemisinin u původce nemoci Plasmodium falciparum. V dalších oblastech (podél hranice Kambodže a Thajska) se uvedený kmen stal rezistentní vůči většině antimalarik dostupných na trhu s léčivy.
Zároveň se významně zvýšil počet států, kde je možné obchodovat s léčivy založenými na bázi artemisininu. V listopadu loňského roku jich bylo celkově osm. Celkový počet farmaceutických společností, které obchodují s antimalariky, je 24, nejvíce z nich funguje v Indii. Zpráva o malárii pro rok 2014 dále uvádí, že pro rozhodování o lékové politice hraje nejdůležitější roli účinnost léčiv. Ta by se měla hodnotit každé dva roky. Příslušné studie o účinnosti antimalarik byly provedeny v 72 % zemí, v nichž již existují údaje o efektivitě léčebných přípravků na boj proti kmenu Plasmodium falciparum.
Nedostatky v boji proti malárii
Přestože lze v uplynulé době zaznamenat v souvislosti s malárií výraznou expanzi v pokrytí lékařské péče, existuje odhad, že v roce 2013 žilo v oblasti subsaharské Afriky 278 milionů lidí, u kterých existuje riziko nákazy v domácnostech bez ochranné sítě. Celkový počet lidí s rizikem nákazy je 840 milionů. Dalším problémem je, že 15 milionů těhotných žen (z celkového počtu 35 milionů) nedostalo ani jednu dávku příslušného preventivního přípravku. Ani u dětí není stále situace ideální, neboť odhadem až 69 milionům z rizikových oblastí se nedostalo adekvátní medikace. WHO tedy shrnuje, že lze pro zlepšení situace ještě mnohé vykonat, zejména co se týče právě preventivních opatření a diagnostiky.
Změny ve výskytu malárie a v úmrtnosti
Jak ukazují statistiky WHO, ze 106 zemí, kde od roku 2000 stále dochází k přenosu malárie, 66 poslalo dostatečná a úplná data. Lze u nich tak určit trendy pro rozmezí let 2000 až 2013. Na základě hodnocení trendů se ukazuje, že 64 sledovaných zemí má dobrý směr, aby splnilo cíle dané na začátku tisíciletí (Millennium Development Goal). Je třeba, aby se výskyt onemocnění zvrátil. Přesně55 států (z uvedených 64) je na dobré cestě ke splnění cíle omezit do roku 2015 výskyt nemoci o 75 % (tento cíl stanovilo generální shromáždění WHO). Dva státy (Ázerbájdžán a Srí Lanka) měly v roce 2013 vůbec poprvé nulový výskyt malárie a dalších jedenáct se k nim výrazně přiblížilo (Argentina, Arménie, Egypt, Gruzie, Irák, Kyrgyzstán, Maroko, Omán, Paraguay, Turkmenistán a Uzbekistán). Dále je patrné, že země Alžírsko, Kapverdy, Kostarika a Salvador reportovaly méně než deset případů nákazy.
Pouze u zemí, u nichž bylo v roce 2000 podle odhadu více než milion případů výskytu malárie (Afghánistán, Bangladéš, Kambodža a Papua-Nová Guinea), existuje předpoklad, že redukují tato čísla o více než 75 %. Důvodem je částečně jednak to, že vyšší pokrok ve vymycování malárie zaznamenávají v zemích s nižším výskytem nemoci, a jednak to, že země s vysokým výskytem choroby (zejména pak ty v subsaharské Africe) často neposkytují dostatečná data související s monitorováním výskytu malárie.
Co se týče podrobnějších údajů zprávy Světové zdravotnické organizace o výskytu malárie samotné, ukazuje se, že výskyt malárie poklesl od roku 2000 významně zvláště právě v subsaharské Africe. V uvedené oblasti průměrný výskyt malárie u dětí ve stáří dvou až deseti let poklesl z 26 % (rok 2000) na 14 % (rok 2013). Ačkoli se nemoc vyskytuje na celém africkém kontinentu, nejvíce případů lze vysledovat právě v geografickém středu země.
Ke zlepšením dochází dokonce v místech s vysokým růstem populace, kde je přenos malárie stabilně pozorovatelný. Počet infekcí v Africe celkově poklesl ze 173 milionů (rok 2000) na 128 milionů (rok 2013). Jedná se o pokles o 26 % v počtu infikovaných případů.
Malárie: odhadované počty nemocných a mrtvých
Mezi lety 2000 a 2013 poklesla úmrtnost na malárii na celém světě o 47 %, v regionu Afriky v rámci WHO pak došlo k poklesu o 54 %. Pokud bude tento vývoj pokračovat, mělo by do konce roku 2015 dojít ke globálnímu poklesu výskytu malárie o 55 % (v regionu Afriky by to mělo být podle odhadu o 62 %). Ve skupině dětí ve věku nižším než pět let se do konce příštího roku (2016) počítá se snížením výskytu malárie o 61 % (globálně) a o 67 % (Afrika).
Zdroj: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2014/en/