Ostatní obory

___
___

Jak vznikají zúžení ve věnčitých tepnách a jaké mají následky?

Příčinou vzniku zúžení (stenózy) věnčitých tepen zásobujících srdeční sval myokard jsou většinou sklerotické (přesněji aterosklerotické) pláty, které jsou tvořeny tukem, ale které mohou i zvápenatět. Jsou uloženy na vnitřní straně cévy. Tím omezují průtok krve do srdečního svalu. Především při tělesné námaze nebo při psychickém stresu tak vzniká bolest za hrudní kostí (angina pectoris). Při vývoji onemocnění může dojít k úplnému uzávěru věnčité tepny a tím ke vzniku infarktu myokardu.

Jaké jsou možnosti léčby?

Zlepšení prokrvení srdečního svalu může být dosaženo různými metodami podle stádia onemocnění:

• pravidelným užíváním léků (tzv. konzervativní postup) včetně snížení rizikových faktorů a změnou životního stylu,
• revaskularizační operací - tzv. bypass (přemostění zúženého místa) žilním nebo tepenným štěpem, - roztažením věnčité tepny balónkovým katetrem (tzv. PTCA neboli koronární angioplastika),
• případně i jinými speciálními druhy katetrů (tzv. rotablace, aterectomie, laser) nebo také zavedením speciální pružinky (stentu) do místa zúžení.

Individuální rozhodnutí o vhodnosti nejlepšího postupu pro vaše věnčité tepny může být stanoveno pouze na základě koronarografie. Podle výsledků Vaší koronarografie je možné provedení angioplastiky (PTCA), tj. roztažení věnčité tepny balónkem.

 

Jak probíhá perkutánní koronární transluminální angioplastika, PTCA - postup

Podobně jako při koronarografii se v místním umrtvení zavede katetr buď z třísla nebo z paže do věnčité tepny. Do místa zúžení se zavede velmi tenký a měkký vodící drátek a přes něj pak speciální balónkový katetr. Ten se v místě největšího zúžení nafoukne pod tlakem mnoha atmosfér. Náplní balónku není vzduch, ale směs kontrastní látky a fyziologického roztoku. Většinou toto nafouknutí trvá 60-120 sekund, výjímečně o něco déle. Během výkonu krev nemůže téct do části srdce. Proto během nafouknutí pocítíte bolest na prsou. Ta by měla trvat jen chvíli.

Roztažení cévy nebo přímo zavedení stentu?

V případě, že k roztažení zúženého místa nestačí pouze použít balónkový katetr, nebo při vzniku komplikací, které se nedaly předem předpovídat, může být použita implantace stentu do místa zúžení. Stent je kovová pružinka, která se zavádí v neroztaženém tvaru, ale potom pod silným tlakem balónku dochází k jeho roztažení a vtlačení do cévy. V současné době se tato pružinka dává asi 60 až 70% nemocných, kteří jsou podrobeni PTCA. V případě zavedení stentu budete asi po dobu jednoho měsíce užívat přídatný lék, aby bylo zabráněno vzniku sraženiny ve stentu.

Co je to stent zavedený do věnčité cévy při PTCA?

Stent je pružinka vyrobená z ušlechtilých kovů. Pomocí dilatačního PTCA balónku je zavedena do místa zúžení věnčité tepny. Zde je při nafouknutí balónku tato pružinka roztažena a vtlačena do cévní stěny. Po vyfouknutí balónku je balónek z tepny vytažen, ale stent ve stěně tepny zůstává trvale. Během čtyř týdnů je překryt cévní výstelkou. Díky stentům lze úspěšně snížit výskyt závažných komplikací PTCA. Stent umožňuje lepší výsledný efekt výkonů na věnčitých tepnách. Zavedení stentů navíc významně snížilo výskyt restenózy (opětovného zúžení v tepně).
Největším nebezpečím implantace stentu je ucpání krevní sraženinou v prvním týdnu po výkonu. Proto je nutné v prvních dvou týdnech po výkonu při vzniku silné bolesti na hrudníku vyhledat okamžitě interní nebo kardiologické vyšetření. Zavedení stále dokonalejších stentů snížilo potřebu jiných technik v intervenční kardiologii, jako např. rotablace a direkční aterectomie. Tyto techniky mají v současné době jen velmi omezené indikace (důvody) k použití, a proto jsou soustředěny jen na několik pracovišť v ČR.

perkutanni-koronarni-transluminalni-angioplastika-ptca-informace-komplikace-5

Příprava těsně před PTCA

• Nejpozději den před výkonem nekouřit.
• Od půlnoci nejíst. Lékař doporučuje pití tekutin v dostatečném množství, aby se kontrastní látka lépe vyloučila ledvinami.
• Svědomitě dbát pokynů lékaře při užívání všech léků, zejména při cukrovce.
• Pokud se léčíte také s cukrovkou, dostanete pravděpodobně místo jídla infuzi s cukrem.

Komplikace PTCA

Lékařský zákrok má jisté vedlejší účinky a rizika, která se však případ od případu liší. Většinou záleží především na rozsahu postižení věnčitých tepen.

• Bolest za hrudní kostí (stenokardie) jsou běžné při provádění výkonu, zejména při nafouknutí balónku.
• Alergie na kontrastní látku je velmi vzácná, ale pokud víte o své alergii na jód nebo kontrastní látku, sdělte to ošetřujícímu lékaři. Ten pak může vhodně zasáhnout léky, které výrazně riziko omezí. Přesto může dojít k poklesu krevního tlaku, který se může projevit např. přechodnou poruchou vidění.
• Velmi zřídka může dojít k poranění stehenní tepny katetrem. V tomto případě je nutné zrevidovat cévu chirurgicky. Výjimečně může dojít k poranění nervů v místě vpichu, které pacient pociťuje jako brnění, eventuelně jako bolest v končetině. Tyto potíže jsou přechodné a nevyžadují žádnou léčbu.
• Krvácivé komplikace jsou relativně časté. Je to proto, že celý výkon je prováděn při současném podávání heparinu (prostředek pro tzv. zředění krve). Nejčastějším projevem tohoto krvácení je větší modřina (hematom) v místě vpichu. To však nemá pozdní následky.
• Poruchy srdečního rytmu jsou velmi vzácné. Mohou si však vyžádat okamžitý elektrický výboj (defibrilaci), který tuto arytmii okamžitě zruší. Velmi ojediněle je nutné poruchy srdečního rytmu řešit dočasnou kardiostimulací.
• Výjimečně může dojít k zanesení krevní sraženiny do těla (tzv. embolie). To se může projevit přechodnou poruchou vědomí, ztrátou vidění nebo bolestí v končetině.
• Zcela ojediněle může při výkonu dojít k úplnému uzavření tepny nebo její větve a tak ke vzniku akutního infarktu myokardu. Podle stupně postižení věnčitých tepen není zatím možné zabránit vzniku většího nebo malého infarktu myokardu asi u jednoho až třech procent nemocných. Náhlé úmrtí je popisováno u méně než 0,5% všech nemocných.

 

Jsou nějaká rizika z RTG záření?

Vzhledem k používání moderních RTG přístrojů je RTG záření velmi redukováno (je velmi slabé) a to i u výkonů, které trvají dlouho a je u nich nutné opakované použití RTG záření.

Co očekávat těsně po PTCA

Po výkonu jsou pacienti obvykle přeloženi na jednotku intenzivní péče - JIP. Pokud byl použit přístup z třísla, zůstaňte ležet na zádech a nohu nechejte ležet rovně a klidně. Ve většině případů ve stehenní tepně zůstane krátké pouzdro (sheath), které se vytahuje většinou až několik hodin po výkonu. Lékař po vytažení tohoto pouzdra tlačí asi 15 až 20 minut na místo vpichu, aby se rána uzavřela.
Po vytažení tohoto pouzdra (sheathu) je nutné ležet ještě 12 až 24 hodin v klidu s nataženou končetinou, z toho prvních 8 hodin s přiloženým pytlíkem písku, aby se rána dobře uzavřela a modřina v místě vpichu byla co nejmenší. V případě, že pocítíte teplo a vlhko nebo bolest v místě vpichu, zatlačte rukou na toto místo a okamžitě přivolejte ošetřující personál. V případě, že bolest na hrudi je silná nebo se objeví za nějakou dobu po výkonu, rovněž okamžitě informujte sestru nebo lékaře. Pocit určitého nepříjemného tlaku na hrudi je však po těchto výkonech běžný.

Vyhlídky na úspěch, rekonvalescence a délka pracovní neschopnosti

Technický úspěch výkonu se v současné době popisuje u více než 90% nemocných. Bohužel asi u 20% nemocných však během dalších šesti měsíců dojde k opakovanému zúžení věnčité tepny (vznik restenózy), které si vyžádá celý výkon opakovat. Po opakování výkonu má už jen malá část nemocných potíže. Většinou je možné nemocné propustit do domácího ošetření po dvou až třech dnech pobytu v nemocnici. Pokud si to nemocný přeje, může do týdne nastoupit opět do zaměstnání.

Rozhovor s lékařem

Na co byste se měli lékaře před výkonem zeptat?

• Jak nutný a naléhavý je léčebný zákrok ve Vašem případě?
• Existuje pro Vaši osobu vyšší riziko, které dosud nebylo zmíněno?
• Existují jiné léčebné metody?
• Jak dlouho potrvá Váš pobyt v nemocnici?

 

Směrnice k léčbě po výkonu

Po zákroku Vám bude několikrát natočeno EKG. Pokud by se však později po propuštění domů objevily angiózní potíže, je nutné nejen znovu EKG zkontrolovat, ale i zvážit opětovné provedení koronarografie (pokud by byly potíže velké). Aby se zmenšila rizika další progrese aterosklerózy, je nezbytné přestat kouřit, dbát na optimální tělesnou váhu, dostatečný pohyb a na další pokyny lékaře k výživě a dalším opatřením ohledně hladiny cholesterolu v krvi a případně ve změnách životního stylu.

Před propuštěním z nemocnice se zeptejte:

• Které léky je nutné dále brát a jak dlouho?
• Jak dlouho je třeba se tělesně šetřit?
• Kdy je možné nastoupit zpět do práce?
• Jsou nutná další vyšetření?
• Domluvte si termín kontroly.

 

Co by měl vědět lékař?

• Jsou mu známa Vaše další závažná onemocnění (cukrovka, poruchy štítné žlázy, poruchy srážení krve, jater, ledvin)?
• Ví o všech lécích, které užíváte pravidelně?
• Ví, zda jste měl někdy nějakou alergickou reakci a na co (např. náplast, některé léky)?
• Nemáte zvýšený sklon ke krvácení?
• Prodělal jste někdy embolii nebo žilní trombózu?
• Ženy ve fertilním věku, upozorněte na případnou možnost těhotenství eventuelně informujte o předpokládaném termínu měsíčků.