„Přišla jsem za svým praktickým doktorem s tím, že musím hodně často na WC, i v noci, a mám pořád pocit nafouklého břicha,“ svěřuje se třiašedesátiletá Jarmila, také na internetu. „Dostalo se mi rady, abych se tolik nepozorovala, že to patří k věku. Gynekoložka však byla jiného názoru a našla mi rakovinu vaječníku. Prý ještě ve stadiu, kdy by léčba mohla zabrat.“
___
___
Rakovina vaječníku nekrvácí
Karcinomu ovaria (rakovině vaječníku) se říká tichý zabiják. Desetiletí se věří, že do pozdních stadií nemá žádné příznaky; ani vyšetřovací metody nemusí být zcela spolehlivé a jejich výsledky příznačné pro toto onemocnění. Na druhou stranu existují výzkumy (USA), které svědčí o tom, že 30 % žen, u nichž byl později diagnostikován ovariální karcinom, navštívilo lékaře pro velmi obtěžující bolesti břicha, nadýmání, zácpu nebo časté močení. Mnoho pacientek bylo původně léčeno pro dráždivý tračník, nevysvětlitelné bolesti břicha nebo deprese. Zjistilo se, že u 97 % žen s pokročilým stupněm onemocnění a u 89 % žen v časné fázi karcinomu ovaria byly příznaky přítomny průměrně 3 měsíce před návštěvou lékaře. Vědci zaznamenali, že u 44% pacientek s ovariálním karcinomem se vyskytuje tato trojice příznaků: nadýmání, zvětšení objemu břicha a změna frekvence močení. Někdy se přidávají i bolesti zad. Protože však žádný z uvedených příznaků není spojován s gynekologickým onemocněním, dochází k diagnostikování až v pozdních stadiích.
Nedejte se odbýt
Rakovina vaječníků patří k rychle rostoucím a šířícím se nádorům, proto má včasná diagnóza zásadní význam pro další osud pacientky. Pokud je nádor jen ve vaječníku (stadium I), existuje 85% šance na úplné uzdravení. Pokud jsou vytvořeny vzdálené metastázy (stadium IV), pak jen malé procento léčených žen přežije déle než 5 let. Úkolem pro moderní vědu je najít jednoduchou, rychlou, nezatěžující a ekonomicky nenáročnou metodu včasné diagnostiky. Existuje nádorový markér CA 125, který je zvýšený nejen u rakoviny vaječníku, ale například i u endometriózy nebo gynekologického zánětu. 100 % zhoubných nádorů zjistí transvaginální (nitropoševní) ultrazvuk a přitom se splete jen ve 3 případech ze 100, kdy vyhodnotí nezhoubný proces (třeba cystu) jako rakovinu. Jak by se však měl dělat často, aby se včas přišlo na rychle rostoucí karcinom? Jeden výzkumný tým sledoval velkou skupinu rizikových pacientek (s genetickou dispozicí) a vyšetřoval je transvaginálním ultrazvukem každých 6 měsíců. Za dobu sledování byly diagnostikovány případy rakoviny, ale všechny v pokročilém stadiu. Zdá se tedy, že zatím jedinou cestou k včasnější diagnóze je nepodceňování výše uvedených příznaků. Každý týden uspíšené diagnózy má smysl. Definitivní potvrzení diagnózy však přinese až operace a histologické vyšetření odebraného vzorku nádoru. V nejpokročilejších stadiích může rostoucí nádor způsobit střevní neprůchodnost, vede ke zmnožení tekutiny v břišní dutině (ascites), může mít hormonální aktivitu (projevující se třeba změnou ochlupení, zejména hirsutismem). Poměrně brzy dochází k šíření nádoru do pánve, mízních uzlin, plic a jater. Proto, aby se zjistilo, jak choroba pokročila, pacientky absolvují rentgenové vyšetření, CT či magnetickou rezonanci, krevní testy, biopsii, laparoskopické vyšetření. Ne vždy je nutné provést všechna vyjmenovaná vyšetření a naopak, někdyje nutné provést i jiná.
Kdo by měl zpozornět
Nositelky genů BRCA1 a 2, které mají také zvýšené riziko výskytu rakoviny prsu, jsou rovněž adeptkami na karcinom ovaria. Avšak takto geneticky disponované ženy tvoří jen 10 % pacientek s touto chorobou. Každý rok se počítá. Může postihnout i velmi mladé ženy (3.-4. dekáda), ale výskyt stoupá po čtyřicítce, polovina pacientek je starší 60 let. Čím více ovulačních cyklů, tím vyšší pravděpodobnost onemocnění. Částečně ochranný vliv má užívání kombinované hormonální antikoncepce (může zabránit až polovině karcinomů); dokončené těhotenství snižuje riziko o 10 %. Hormonální léčba neplodnosti, virové infekce (virus příušnic), některé látky z prostředí (talek, azbest) a ozáření zvyšují riziko výskytu karcinomu ovarií. Obézní ženy. Ženy, které konzumují větší množství živočišných tuků.
Kde se zhoubné buňky v těle berou?
U mnoha nádorů se objevují předrakovinná stadia, je známa tkáň nebo typ buňky, odkud rakovina roste. O vzniku karcinomu vaječníku toho však současná medicína moc neví, existuje pouze řada hypotéz. Proto se obtížně hledají jak diagnostické, tak léčebné metody.
Moderní léčba
V posledních dvaceti letech došlo téměř ve všech oblastech onkologie ke značnému pokroku. V případě karcinomu ovarií byly vypracovány razantní chirurgické postupy, při nichž se chirurg snaží odstranit maximum nádoru, optimálně celý nádor a jeho okolí, podle stavu, který při samotné operaci vidí. Vždy se odebírá vzorek na histologické ověření. Odstraní-li se celý nádor, šance na přežití významně stoupá. Ne vždy se to však podaří. Rozměrné nádory obrůstají velké cévy, nervy, střevo a pánevní orgány, a tudíž nelze vždy vyjmout nádor v rozsahu, v jakém by si lékař i pacientka přáli. Proto má význam takzvaná neoadjuvantní terapie, což znamená jakási léčba před další léčbou. Pacientce je ještě před (druhou) operací podávána chemoterapie, která způsobí (někdy radikální) zmenšení nádoru, čímž se zvyšuje naděje na jeho úplné odstranění. Po odstranění malého nádoru (stadia I) onkologové nadále pacientku sledují. Následná léčba není v tomto stadiu bezpodmínečně nutná, ale často se podává alespoň jedna linie (série) zajišťovací (adjuvantní) chemoterapie, která má za úkol zničit všechny nádorové buňky, jež zůstaly v těle. V případě, že byl nádor jen mírně pokročilý a jeho růst se omezil na nejbližší okolí, může lékař zvolit ozařování. Avšak následná nitrožilní chemoterapie (derivát platiny s taxanem) je považována za standard. U onemocnění stadia III a IV často při/po léčbě dochází k postupu (progresi) onemocnění nebo po jeho zdánlivém ústupu (remisi) ke znovuobjevení (relapsu), a je tak nutné použít další léky. Chemoterapie ničí nádorové buňky a poškozuje všechny dělící se buňky. Proto je pověstná svými nežádoucími účinky: padáním vlasů, zvracením, průjmy, únavou slabostí, změnami v krevním obraze apod. Jak nežádoucí účinky, tak nemožnost zlikvidovat současnými přípravky používanými v chemoterapii 100 % nádorových buněk vždy a u všech pacientek vedlo k vývoj i dalších postupů.
Správnou léčbu správnému pacientovi
Od počátku třetího tisíciletí se využívá tzv. cílená biologická léčba a dochází k rozvoji personalizované onkologie (terapie šité na míru pacientovi). Přípravky biologické cílené léčby jsou „sestrojeny“ tak, aby zasáhly jen nádorové buňky v jejich "Achillově patě“, zastavily jejich metabolismus, růst, dělení a šíření, případně vedou k jejich urychlenému řízenému zániku (apoptóze). Nejvíce se zkoumají a využívají mechanismy zabránění tvorby a růstu cév, které přivádějí živiny a kyslík k nádoru (inhibice angiogeneze). Na tomto principu funguje například monoklonální protilátka bevacizumab (Avastin), která byla nedávno ověřena a schválena i pro léčbu karcinomu ovarií v úvodních sériích léčby. V pokročilé fázi výzkumu je i tzv. malá molekula (pod označením BIBF 1120), jak se někdy říká inhibitorům tyrosinkináz, které jsou v porovnání s monoklonálními protilátkami svou velikostí trpaslíky, ale velmi pracovitými a spolehlivými. Také blokuje růst nových cév. Kdy se do léčebného schématu u karcinomu ovarií dostanou další přípravky biologické cílené léčby, je spíše otázkou času. V léčbě nádorů fungují i další mechanismy - například blokování receptorů na povrchu buňky, které při aktivaci (například růstovým faktorem) vydávají příkaz do nitra buňky (spouštějí signální dráhu) k jejímu růstu a dělení. Jiné látky zase cíleně zasáhnou nádorové buňky v určité fázi dělení jádra, ale nezasáhnou buňky zdravé (například inhibitory polo-like kinázy). Některé nádorové buňky mají změněnou genetickou informaci, o nich se pak říká, že nesou mutaci. V důsledku takové mutace se tvoří odlišné bílkoviny/enzymy a to může být neřešitelný problém i pro moderní cílenou biologickou léčbu. Některé mutace již umíme diagnostikovat a tím i předpovědět účinnost konkrétního přípravku. Tyto látky se však zatím v terapii karcinomu ovarií nepoužívají (schváleny jsou pro léčbu rakoviny tlustého střeva a konečníku, v pokročilé fázi vývoje a ověřování je lék na „mutovaný“ karcinom plic). Testování biomarkerů účinnosti moderních léků dává předpoklad vzniku personalizované, na míru šité onkologické léčby - terapie pro třetí tisíciletí, na jehož prahu stojíme.