Článek obsáhle pojednává o všech běžných metodách ženské antikoncepce - tedy přirozené (plodné a neplodné dny), bariérové, chemické, hormonální. Pojednává i o ne zcela běžných (a méně spolehlivých) metodách - laktace (kojení) a o imunologické metodě ochrany. V závěru je krátké pojednání i o interrupci.
___
___
Plodné a neplodné dny (přirozené metody antikoncepce)
Přirozené metody antikoncepce jsou založeny na přirozených známkách, které signalizují, zda je žena v období plodném nebo neplodném. V normálním měsíčním cyklu se vajíčko uvolňuje jen jednou, zhruba vprostřed mezi dvěma menstruacemi. Při pravidelném 28denním menstruačním cyklu by žena měla být přibližně týden po a týden před měsíčky neplodná (postmenstruační a premenstruační neplodná fáze), naopak týden uprostřed cyklu, tj. 3 dny před a 3 dny po předpokládané ovulaci (uvolnění vajíčka) se považuje za období největší plodnosti. Sex se provozuje pouze ve dnech neplodných, ve dnech plodných se abstinuje. Spíše než o antikoncepci v pravém slova smyslu jde o periodickou sexuální abstinenci.
Otázkou je, nakolik je metoda neplodných dnů přirozenou, když v nechráněných cyklech člověk stejně jako ostatní primáti vykazují nejvyšší frekvenci koitů právě v období plodných dnů. Je to pochopitelné opatření přírody, zajišťující maximální pravděpodobnost oplodnění. Spočívá v produkci feromonů, směsi těkavých látek produkovaných samičkou a registrovaných čichovými buňkami samečků, vyvolávajících sexuální aktivitu. Feromony jsou v živočišné říši běžné a řada vědců s jejich vlivem počítá i u člověka. Z tohoto pohledu je omezování sexuálních aktů právě v plodném období zcela nepřirozené.
K výpočtu, resp. detekci plodných a neplodných období slouží řada metod. Poovulační neplodná fáze je bezpečnější pro sex než neplodné období předovulační.
Výpočet plodných a neplodných dnů
Kalendářová metoda je nejstarší, zavedená Rakušanem Knausem a Japoncem Oginem v roce 1929. Podmínkou je, aby žena měla pravidelný menstruační cyklus a vedla si řádně alespoň rok menstruační kalendář. Určí se nejkratší a nejdelší cyklus za posledních 12 měsíců. První plodný den se vypočítá jako délka nejkratšího cyklu mínus 19. Poslední plodný den je délka nejdelšího cyklu mínus 11. Má-li žena poměrně pravidelné cykly mezi 25-30 dny, je podle výše uvedeného neplodná 1.-5. den, tj. prakticky období menstruace a pak až od 20. dne cyklu počítáno od prvního dne menses. 6.-19. den je nutné považovat za fertilní a pro sex zakázané období.
I při správném provádění je spolehlivost nízká, uvádí se 20-40 otěhotnění na 100 žen za rok a proto se nedoporučuje.
Plodné dny podle bazální teploty
Teplotní metoda spočívá v měření bazální teploty. Vlivem termogenetického účinku progesteronu žlutého tělíska na termoregulační centrum v hypotalamu mozku dochází v druhé polovině cyklu ke zvýšení teploty. Její výkyvy jsou nízké (cca 0,2-0,6°C) a je nutné ji měřit za standardních a konstantních podmínek: v ústech, pochvě nebo konečníku vždy ráno ve stejnou hodinu ještě v posteli před zahájením jakékoli aktivity po dobu nejméně 5 minut. Neplodná fáze začíná 3 dny po vzestupu teploty a trvá až do menses. Metodou nelze zjistit postmenstruační neplodné období.
K odhadu preovulační neplodné fáze je možné kolem ovulace (tj. zhruba den před zvýšením teploty a den vzestupu) vymezit další 3 dny a tuto periodu 8-9 dnů pokládat za fertilní období. Až 20% žen však i při ovulaci postrádá bifázickou teplotní křivku a z tohoto důvodu tuto metodu nemohou využívat.
Hlenová metoda výpočtu podných a neplodných dnů
Hlenová metoda spočívá v měnlivém množství a charakteru hlenu v rodidlech v závislosti na hormonálních změnách během menstruačního cyklu. Zkoumá se mezi stydkými pysky ráno ihned po probuzení. Metodu popsali v 60. letech minulého století manželé Billingsovi z Austrálie (sami katolíci s osmi dětmi). Rozlišují se tzv. suché dny, kdy je po menstruaci hlenu málo nebo žádný, pokud je přítomen, je hustý, trhá se a nedá vytáhnout. Žena má pocit suchosti vulvy. Tyto dny se považují za bezpečné pro sex. Jakákoli změna hlenu signalizuje začátek plodných dnů. Tzv. vlhké dny charakterizuje bohatý, řídký, jasný, vodnatý hlen, jenž lze vytáhnou ve vlákno. Žena má pocit vlhkého a kluzkého pohlaví. Poslední den detekce hlenu se označuje za hlenový vrchol a žena je nejplodnější. Následují zase dny suché. Po 3 suchých dnech začíná předmenstruační neplodná fáze.
Cervikální metoda výpočtu
Cervikální metoda se považuje za přesnější než je hlenová. Znamená denní samovyšetřování čípku děložního palpací. Po menses je čípek uložen níže, blízko poševního vchodu, je tuhé konzistence a jeho ústí je uzavřené. Běží neplodné dny. Jakákoli změna – změknutí, pootevření, posun vzhůru – znamená začátek plodných dnů. 3 dny poté, co se čípek vrátí do tuhé konzistence a původní polohy, začíná druhá neplodná fáze.
Plodné dny podle metody krystalizace slin
Analogicky cervikálnímu hlenu se mění během cyklu chemické složení a obsah solí ve slinách. Periovulačně lze registrovat specifickou krystalizaci způsobeno zvýšenou koncentrací chloridu sodného speciálním kapesním mikroskopem. Mimo periovulační období jsou struktury amorfní, periovulačně se zobrazují struktury připomínájící list kapradi. Jev se nazývá FENOMÉN ARBORIZACE.
LH v moči
Rychlé stanovení LH v moči jako jednostupňový test ovulace slouží k spolehlivé detekci ovulace. Aby bylo možné zachytit LH-pík, (tj. nejvyšší hladinu) je nutné odběry provádět ve 24, resp. 12-ti hodinových intervalech. Test prokazuje vzestup LH 1-2 dny před ovulací.
Pro běžnou praxi je tato nákladná metoda nepoužitelná.
Samozabarvovací kalhotky
Ve světě se připravuje výroba „inteligentních kalhotek“, které nositelku změnou barvy upozorní na blížící se ovulaci.
Výhody a nevýhody uvedených metod
Výhody metody jsou zřejmé, je široce použitelná, dostupná a neškodná. Její hlavní předností je, že ji jako antikoncepci akceptuje římskokatolická církev (papežův apel – „vatikánská ruleta“) a její zástupci jsou ochotni ji propagovat a vysvětlovat při misích v zaostalých zemích.
Nevýhodou je značná nespolehlivost, byť ji metody detekující periovulační období zpřesňují. Vajíčko se totiž může uvolnit prakticky kdykoli, i při prvním pohlavním styku, dokonce i při menstruaci. Někteří autoři upozorňují na určité riziko vrozených vývojových vad počatých dětí, vyplývající z nadměrné zralosti vajíček oplodněných mimo maximální období plodnosti.
Lze také spekulovat o selekci pohlaví, v maximálním ovulačním vrcholu se koncipuje více chlapců, déle od ovulace je vyšší pravděpodobnost děvčete.
Bariérové metody
Stejně jako kondom zabraňují průniku spermií do rodidel ženy. Předchůdcem ženské bariérové antikoncepce byly vaginální pesary vyráběné ze směsi krokodýlího trusu a medu, používané ženami ve starém Egyptě. V Číně a Japonsku si ženy přikládaly na povrch čípku děložního kousek hedvábného papíru. Francouzky ve středověku zaváděly do pochvy smotek látky namočený ve víně. Čistě mechanickou antikoncepci představoval pás cudnosti. Používán byl ženami osamocenými doma i muži na válečných výpravách, chránil před otěhotněním i pohlavním stykem. Zřejmě nebylo jeho hlavním cílem zamezit nevěře, ale pohlavním chorobám, které ve středověku neomezeně kvetly. Vaginální klobouček zavedl v roce 1838 Wilde.
Pesar, hubka a femidom (dámský kondom)
Vaginální pesar, diafragma, je latexový klobouček o průměru 6-10 cm s pružinou po obvodu. Proškolená žena si jej zavádí bezprostředně před stykem do pochvy před děložní čípek tak, aby se do něj spermie zachytily. Přední okraj se opírá o sponu stydkou, zadní o poševní klenbu. Na pesar se může nanést krém, který spermie hubí (spermicid), což zvyšuje spolehlivost bariérové kontracepce. Nemá se odstraňovat bezprostředně po styku, lze jej nechat v pochvě několik hodin, např. od večera do rána.
Cervikální pesar je klobouček vyráběný na míru, upevňovaný na čípek děložní přisátím. Obtížně se zavádí, ale lze jej in situ ponechat několik dnů.
Vaginální hubka, Today sponge, polyuretanová houbička o průměru 6 cm a síle 2 cm zaváděná před stykem do pochvy před děložní čípek nasaje ejakulát do sebe, brání pohybu spermií a navíc je chemicky ničí nonoxynolem-9.
Femidom, dámský kondom, se vkládá do pochvy před stykem a zachytí semeno jako prezervativ. Překrývá okraje poševního vchodu. Též výrazně chrání před pohlavními chorobami.
Výhody bariérových metod jsou široká použitelnost, relativně dobrá dostupnost a slušná spolehlivost při správném používání a zvláště v kombinaci s chemickými metodami. Jsou neškodné a představují určitou ochranu před pohlavními chorobami.
Nevýhodou je nutnost jistého komfortu (koupelna) a pozornosti při pečování a skladování. Existují alergie na výrobní materiál, možná je iritace sliznice. Manipulace v rodidlech není přijatelná pro každou ženu. U uživatelek pesarů je prokázaný vyšší výskyt infekcí močových cest jako je uretritida a cystitida.
Chemické metody antikoncepce
Spermicidy, spermicidní látky
Spermie jsou hubeny chemickými přípravky (spermicidy). V lidovém lékařství a léčitelství se zkoušela široká paleta nejrůznějších sloučenin k ochraně před otěhotněním jako výplach pochvy před nebo po pohlavním styku (síran hlinitý, ocet, Coca-cola, chinin, česnek, pepř, fenykl, terpentýn, duběnky, extrakty z koky, mýdlo, prací prostředky, vykuřování pochvy atd.). Dlužno poznamenat, že výplachy čímkoli prováděné po styku jsou zcela nesmyslné, neboť spermie jsou v cervikálním hlenu přítomny během několika vteřin a ve vejcovodu již za 90 vteřin po ejakulaci. Používané sloučeniny rtuti nebo olova byly opuštěny pro toxicitu. Dnes jsou používané surfaktanty, které ničí povrchovou membránu spermií. Snižují povrchové napětí lipidické membrány a tím způsobují okamžitou a ireverzibilní zástavu motility spermií. Vedle toho mívají výrazný antimikrobiální a antivirový účinek (dokonce i proti HIV, údajně snižují riziko nákazy o 65%). Kandidy bývají k spermicidům necitlivé. Spermicidní přípravky se z pochvy nevstřebávají a nemají celkové vedlejší účinky. Nepůsobí dráždivě a neovlivňují negativně růst Döderleinova laktobacila. Vyrábějí se ve formě krémů, pěn, čípků, šumivých tablet nebo želé, které si žena zavádí do pochvy před každým stykem. Mohou se kombinovat s bariérovými metodami, čímž se výrazně zvyšuje jejich spolehlivost. Nejpoužívanějším spermicidem je nonoxynol-9, dalším oktoxynol-9, menfegol, benzalkoniumchlorid aj.Na českém trhu je dostupný nonoxynol-9 jako Delfen krém, Delfen foam emulzní pěna a Patentex Oval N poševní globule. K dispozici jsou i lokální antikoncepční přípravky s antiseptickým účinkem – benzalkoniumchlorid ve formě Pharmatex tbl. vag., vaginální krém a poševní tampóny. Aplikuje se do pochvy bezprostředně před koitem, neabsorbuje se vaginální sliznicí, ale adsorbuje se na poševní stěnu a je samočinně z pochvy eliminován.
Výhody spermicidů je široká použitelnost a relativně dobrá dostupnost, neškodnost, příznivý účinek na poševní prostředí a likvidace některých bakterií a virů.
Nevýhodou jsou existující alergie, nutnost manipulace v pochvě a menší komfort pohlavního styku (některé pacientky si stěžují na nadměrné pěnění přípravku).
Nitroděložní tělísko (IUD = intrauterine device)
Umělohmotnou, rentgen a ultrazvuk kontrastní spirálu zavádí lékař do dutiny děložní 3.-4. den menses za aseptických kautel po předchozím kultivačním a bakteriologickém vyšetření rodidel a kolposkopickém a cytologickém vyšetření čípku. Tělísko se zavádí speciálním zavaděčem, má tvarovou paměť a po zavedení se rozvine do svého tvaru. Pro snadnější extrakci má vlákna, která ční z čípku do pochvy. Kontrola lokalizace tělíska je možná sonograficky nebo RTG. Po 5 letech se doporučuje jeho výměna kvůli riziku aktinomykózy vnitřních rodidel (viz níže). Kontraindikací (kdy by se nemělo zavádět) je gravidita, vývojové anomálie dělohy, chlopenní srdeční vady (zvýšené riziko bakteriální endokarditidy), zánět nebo malignita rodidel, nulliparita, Wilsonova choroba, poruchy krevní srážlivosti.
Nitroděložní tělísko působí několika předpokládanými mechanismy. Hlavním je místní, „aseptická“ zánětlivá reakce děložní sliznice na cizí těleso. Aktivované makrofágy (jeden z druhů bílých krvinek) napadají tělísko a nabuzená lokální imunitní reakce fagocytózou likviduje spermie. IUD vyvolává hyperperistaltiku vejcovodů a vajíčko se dostane do dutiny v takovém stádiu vývoje, kdy ještě není schopno nidace (= uhnízdění v děloze).
U nejnovějších typů velmi důležité hormonální účinky, které výrazně zvyšují spolehlivost a snižují rizika. Nitroděložní hormonální systém Mirena obsahuje 52mg levonorgestrelu v tělísku. Účinkem gestagenu je zvýšení viskozity cervikálního hlenu, postupná atrofizace endometria a u některých žen inhibice ovulace. Počet selhání se uvádí 2 na 100 žen za rok, u Mireny je spolehlivost srovnatelná s hormonálními pilulkami. K dostání je u nás běžně typ Multiload-Cu 375 a Mirena. Typ Gyne T-380 Slimline se po 10 letech přestal dovážet. Nitroděložní systém Mirena je někdy řazen do hormonální antikoncepce.
Výhody: IUD je spolehlivá a bezpečná metoda pro ženu, která již rodila, netrpí na výtoky a záněty a žije s jedním věrným mužem.
Nevýhodou je, že tělísko musí zavádět lékař. Normálním průvodním jevem je silnější krvácení a někdy bolestivá menstruace. Po zavedení Mireny se naopak rozvíji sekundární amenorrhoea (zastavení menstruace). Spontánní expulze tělíska nebo perforace dělohy při zavádění jsou komplikace vzácné. Další možnou komplikací je rozšíření zánětu do hloubky děložní stěny a na okolní orgány, salpingitis (zánět vejcovodu), adnexitis (zánět v obl. adnex) a peritonitis (zánět pobřišnice). Vztah pánevního zánětu k IUD je komplikovanější. Jisté je, že zánět je častěji diagnostikován u žen s IUD. Lze předpokládat, že ženy s IUD však žijí bouřlivějším sexuálním životem než ženy, které žádnou antikoncepci nepotřebují. Chemické a hormonální antikoncepční metody jednoznačně riziko zánětů snižují. Pakliže je výskyt zánětů u uživatelek IUD vyšší než u žen s hormonální kontracepcí, nemusí to být vinou tělíska ale zásluhou spermicidu nebo pilulky. Diagnóza pánevního zánětu při běžném gynekologickém vyšetření není snadná, rozhodující je laparoskopie. Gynekolog poučený o výskytu zánětů u pacientek s IUD, snáze diagnózu zánětu stanoví a pacientku na zánět léčí již z pouhé presumpce.
Vysvětlení co je to aktinomykóza
Aktinomykóza ženských pohlavních orgánů je vzácné infekční onemocnění, které před zavedením nitroděložní kontracepce bylo raritou. Původcem je baktérie Actinomyces israeli, grampozitivní nepohyblivá anaerobní rozvětvená tyčinka patřící mezi ramibakterie. Vedle ní bývají přítomny pyogenní baktérie aerobní i anaerobní zejména Actinobacterium actinomycetemcomitans. A. israeli žijící normálně v některých travách musí urazit dlouhou a podivnou cestu: muž s kariézních chrupem žvýká stéblo trávy, bakterie se uchytí v zubním kazu, při orálním sexu se z úst muže dostane do pochvy partnerky a po vláknech IUD až do vejcovodů. Pro aktinomykózu jsou charakteristické chronické zánětlivé změny na adnexech, vytvářející tuhé pruhovité „prknovité“ infiltráty často oboustranné. Mohou proniknout do sousedních orgánů a vytvořit píštěl (otvor), např. do střeva, takže imitují invazivní destruktivní růst zhoubného nádoru.
Někteří autoři uvádí při IUD zvýšené riziko mimoděložního těhotenství způsobené změněnou pohyblivostí vejcovodů. Riziko mimoděložního těhotenství výrazně snižuje Mirena.
Hormonální antikoncepce
K zavedení hormonální kontracepce vedlo několik zásadních objevů. V 17. století Reijnier de Graaf dospěl k poznatku, že se zrání foliklů zastavuje v přítomnosti corpus luteum (žlutého tělíska). V roce 1897 John Beard vyslovil hypotézu, že látky produkované žlutým tělískem blokují ovulaci. V letech 1919-1921 tuto hypotézu potvrdil Ludwig Haberlandt v pokuse, v němž transplantoval ovária březích králičích samic netěhotným, a popsal termín „hormonální sterilizace“. V roce 1924 Eugen Steinach a Walter Hohlweg zahájili výzkum pohlavních hormonů. V roce 1932 Hohlweg a Junkmann popsali pohlavní centrum v hypotalamu. V témže roce statistik Pearl popsal po něm pojmenovaný index.
V roce 1934 Hohlweg objevil pozitivní zpětnou vazbu mezi estrogeny a LH. V roce 1935 Hohlweg a Hans Herloff Inhoffen syntetizovali ethinylestradiol, perorální, extrémně účinný estrogen, a v roce 1938 perorálně účinný 17-ethinyltestosteron (ethisteron), který se stal základem velké skupiny syntetických gestagenů.
Tyto myšlenky a objevy však nalezly uplatnění až díky populační explozi po druhé světové válce. V roce 1951 Djerassi objevil 19-norsteroidy, látky s vlastnostmi podobnými přirozeným hormonům vaječníku. V roce 1953 Pincus a Chang zveřejnili supresi ovulace prováděnou na zvířatech. První klinické testování hormonálních antikoncepčních pilulek proběhlo v roce 1956 na portorikánských ženách. Rozhodující zásluhu měli vědečtí pracovníci Pincus, Chang, Rock a Garcia. Přípravek obsahoval 150μg mestranolu (methylethinylestradiolu) a 10mg norethinodrelu. V roce 1959 příslušné státní instituce v USA schválily široké zavedení přípravku a ten byl v roce 1960 uveden firmou Searle na americký trh pod názvem Enovid-10. V roce 1961 firma Schering uvedla na evropský trh preparát Anovlar obsahující 50μg ethinylestradiolu a 4mg norethisteronacetátu. Další vývoj směřoval k vývoji nových látek a redukci dávek, aby se snížila frekvence vedlejších nežádoucích účinků. Mestranol, estrogen prvních kontraceptiv, byl nahražen aktivním metabolitem ethinylestradiolem. Nejoblíbenějším gestagenem se stal levonorgestrel jako představitel II. generace progestinů. V 70. letech byly vynalezeny gestageny III. generace („nové progestiny“) – tj. desogestrel v roce 1974 (do klinické praxe uveden v roce 1981), gestoden v roce 1975 (do praxe 1987) a norgestimát v roce 1977 (do praxe 1986). Zatím nejnovějším gestagenem, od roku 2000 uváděným v kontracepční směsi na světový trh, je drospirenon.
Hlavním mechanismem účinku kombinované orální kontracepce (COC=combined oral contraception) je zastavení zrání vajíček a zabránění jejich uvolnění z vaječníku (blokáda ovulace), vedlejšími mechanismy je zahuštění hlenu děložního čípku, čímž se sníží jeho prostupnost pro spermie, a dále změny na děložní sliznici, které způsobí, že ani oplodněné vajíčko se nemůže zahnízdit (nidovat).
Dělení hormonální antikoncepce
Dnešní tradiční hormonální antikoncepce je pilulka obsahující směs syntetických ženských pohlavních hormonů (estrogenů a gestagenů, resp. progestinů, progestin=syntetický gestagen). Podle chemického složení se dělí na estrogen dominantní a gestagen dominantní, staré vysokodávkované, vysokodávkované a nízkodávkované, jednostupňové, dvoustupňové a třístupňové.
Jednostupňové (monofázické) obsahují jeden druh tablet se stejným množstvím hormonů, dvoustupňové (bifázické) obsahují dva druhy tablet a třístupňové (trifázické) tři druhy tablet, aby lépe odpovídaly přirozeným kolísajícím hladinám hormonů během menstruačního cyklu. Nízkodávkované přípravky se dále dělí na „low dosed“ obsahující 30-35μg ethinylestradiolu, „very low dosed“ s 20μg ethinylestradiolu a „extremely low dosed“ s méně než 20μg. Vrcholem vývoje by měly být přípravky nízkodávkované, tj. obsahující 35 a méně μg ethinylestradiolu, a zároveň obsahující některý z nových progestinů (desogestrel, gestoden, norgestimát, event. dienogest), ať už jsou jednostupňové nebo třístupňové.
Dalším pokrokem je zavádění drospirenonu, unikátního progestinu s farmakologickým profilem blízkým přirozenému progesteronu s antimineralokortikoidním a antiandrogenním účinkem. Přípravek Yadin (v zahraničí prodávaný pod názvem Yasmin) s 30μg ethinylestradiolu a 3mg drospirenonu, ve světě známý od roku 2000, má být na českém trhu běžně k dostání od poloviny letošního roku.
Přehled kombinovaných antikoncepčních přípravků dostupných v ČR
Kolik estrogenu a progesteronu jednotlivé hormonální antikoncepce obsahují
Název μg estrogenu μg progestinu
- Jednostupňové
Gravistat 125 50 EE 125 LNG
Neo-Stediril 50 EE 125 LNG
Non-Ovlon 50 EE 1000 NESA
Stediril 50 EE 500 LNG
Restovar 37,5 EE 750 LYNE
Diane 35 35 EE 2000 CPA
Microgynon 30 EE 150 LNG
Stediril 30 -„- -„-
Minisiston 30 EE 125 LNG
Cilest 35 EE 250 NGM
Marvelon 30 EE 150 DSG
Regulon -„- -„-
Mercilon 20 EE 150 DSG
Novynette -„- -„-
Femoden 30 EE 75 GSD
Minulet -„- -„-
Harmonet 20 EE 75 GSD
Logest -„- -„-
Minesse 15 EE 60 GSD
Mirelle -„- -„-
Jeanine 30 EE 2000 DNG
Yadine 30 EE 3000 drospirenon
- Dvoustupňové
Anteovin 11/10 50/50 EE 50/125 LNG
- Třístupňové
Trinordiol 6/5/10 30/40/30 EE 50/75/125 LNG
Triquilar 6/5/10 -„- -„-
Tri-Regol 6/5/10 +7 -„- -„-
Trisiston 6/6/9 -„- -„-
Trinovum 7/7/7 35/35/35 EE 500/750/1000 NES
Pramino 7/7/7 35/35/35 EE 180/215/250 NGM
Tri-Minulet 6/5/10 30/40/30 EE 50/70/100 GSD
- Kombifázické
Gracial 7/15 40/30 EE 25/125 DSG
Použité zkratky:
EE = ethinylestradiol CPA = cyproteronacetát
NES = norethisteron NGM = norgestimát
NESA = norethisteronacetát DSG = desogestrel
LYNE = lynestrenol GSD = gestoden
LNG = levonorgestrel DNG = dienogest
Občas se objeví studie zdůrazňující, že užívání „nových progestinů“ je spojeno s dvojnásobným rizikem žilních komplikací (trombóz a embolií) oproti starším přípravkům. Obecně je toxicita hormonálních pilulek velmi malá a statistiky dokazují, že riziko smrtelné komplikace u uživatelek antikoncepčních pilulek je nižší než riziko úmrtí ženy při řízení auta, úrazu v domácnosti nebo hraní ženského fotbalu.
Pilulka se užívá pravidelně jednou za 24 hodin nejlépe ve stejnou hodinu po dobu 21 dnů, poté následuje 7 dní bez pilulek. Čím jsou hormonální dávky nižší, tím je pravidelnost užívání důležitější. Pípací kartičky nebo informace mobilním telefonem ženu upozorní na nutnost užití pilulky v danou hodinu. Pokud žena zapomene a vzpomene si do 12 hodin, lze pilulku ještě vzít a zpravidla se nic nestane, antikoncepční spolehlivost zůstává zachována. Pokud se opozdí o více než 12 hodin, je vhodné se chránit ještě další antikoncepční metodou. Rovněž je významné, v kterém týdnu pacientka tabletku zapomene.
U tablet Tri-Regol je týdenní pauza vyplněna 7 neaktivními tabletami bez hormonů ale s obsahem železa.
Přípravky Minesse a Mirelle s extrémně nízkým dávkováním estrogenů (tj. pod 20μg v tabletě) mají jiný režim užívání, podávají se 24 dnů a následující 4 dny se bere placebo, tabletka hormony neobsahující.
Na trh byl rovněž uveden první kombifázický přípravek pod názvem Gracial s 22 tabletami v jednom balení, 6 dní je pauza bez pilulek.
Kdy se nesmí brát antikoncepce (kontraindikace)
Absolutní kontraindikací hormonální antikoncepční pilulky je gravidita, probíhající nebo anamnestická tromboembolie, závažná hepatopatie, cholestáza aktuální i anamnestická (těhotenská), porfýrie, poruchy krevní srážlivosti aimunity, závažná hypertenze s cévním postižením, psychické choroby, anamnéza herpes gestationis, hormonálně dependentní karcinomy, diabetes mellitus ve stádiu angiopatií, těžká migréna a cerebrální ischémie. Tabletky by neměly polykat ani kuřačky.
Příznivé vedlejší účinky kombinované orální kontracepce se týkají mnoha oblastí. Toxicita přípravků je minimální. Vysoce účinná (Pearl index 0,03-0,5) a plně reverzibilní prevence těhotenství umožňuje ženě velkou volnost v rozhodování o sexuální aktivitě. Oproti bariérovým a chemickým metodám lze mluvit o naprostém komfortu pohlavního styku. Přípravky jsou na lékařský předpis běžně dostupné, i když jejich cena někdy není zanedbatelná.
Žena užívající antikoncepci není ohrožena potenciálními problémy, které gestace přináší (abortus, interrupce, mimoděložní těhotenství, hypotonie děložní po porodu, diseminovaná intravaskulární koagulace). Další plodnost ženy je do jisté míry chráněna, antikoncepce snižuje riziko pánevních zánětů a preeklampsie (vlivem dostatečné imunotolerance navozené dlouhodobým kontaktem poševní sliznice a děložního hrdla se spermatem). Měsíční krvácení bývá kratší, slabší, méně bolestivé, eliminuje se premenstruační a ovulační bolest, snižují se ztráty železa a výskyt sideropenické anémie. Jde fakticky o pseudomenstruaci.
V posledním týdnu před menstruací stoupá nervozita, podrážděnost a i úrazovost, u žen s hormální antikoncepcí je patrný pokles úrazovosti v premenstruu a během menses. Snižuje se výskyt vzácné katameniální epilepsie. Pro některé pacientky je významný ekonomický přínos spojený s nižší spotřebou menstruačních a hygienických vložek.
Další oblastí je prevence zhoubných nádorů. Již po ročním užívání se uvádí signifikantní pokles výskytu rakoviny ovaria a endometria (vaječníku a vnitřní výstelky dělohy). Ochrana stoupá s délkou užívání pilulky. Efekt přetrvává ještě až 15 let po vysazení antikoncepce. Prokázané je snížení benigních mastopatií a benigních ovariálních cyst. Zlepšuje se nebo eliminuje pelvipatie způsobené vasokongescí v pánvi.
V závislosti na složení preparátu se objevují příznivé účinky na endometriózu, myomy, na pleť (antiandrogenní efekt - snížení ochlupení, akné, seboroické dermatitidy). Estrogeny zlepšují kvalitu vita sexualis (sexuálního života).
Za neprokázané příznivé účinky se považuje zvýšení denzity kostní tkáně (u některých nízkodávkovaných je naopak popsáno snížení), příznivé ovlivnění autoimunitních onemocnění štítné žlázy, peptických vředů (žaludeční vředy) a revmatoidní artritidy.
Za nevýhody COC lze pokládat, že jejich užívání je vázáno na lékařský předpis. Je důležitá a nutná pravidelnost užívání.
Vedlejší účinky hormonální antikoncepce
Vedlejší nežádoucí účinky se vzhledem ke stále se snižujícím hormonálním dávkám v antikoncepční tabletě minimalizují, nicméně je nezbytné s nimi počítat. Krátkodobé nepříznivé účinky zahrnují nauzeu (nevolnost na zvracení), zvracení, mastodynii, event. sekreci z prsů, retenci tekutin a hmotnostní přírůstek.
Dlouhodobé vedlejší nepříznivé účinky jsou závažnější a mohou si vynutit přerušení léčby. Estrogenní složka COC zvyšuje koagulační faktory I, VII, X, tromboxan A2 a snižuje antitrombin III a prostacyklin, což vede z náchylnosti ke srážení krve. Kromě toho zvyšuje aktivitu systému renin-angiotenzin- aldosteron a retenci natria (sodíku), následkem čehož dochází k hypertenzi (zvýšení tlaku). Hormony jsou degradovány v játrech, změny jaterních funkcí při užívání pilulek se podobají těhotenství. Akcelerují rozvoj cholelitiázy (žlučníkových kamenů) a indukují produkci jaterních enzymů. Zvyšují riziko vzácného hepatocelulárního adenomu, který se však časem může transformovat ve velmi maligní karcinom. Po vysazení pilulek vzácně přetrvává anovulace (zastavení uvolňování vajíček) a objeví se tzv. post pill amenorrhoea (oversupression syndrome) - tedy přechodná zástava menstruace.
Některé progestiny zvyšují koncentraci LDL ("zlý" cholesterol) a triglyceridů (TAG) a snižují HDL a toleranci glukózy. Mohou tak zhoršovat průběh aterosklerozy a s ní souvisejících chorob jako je ischemická choroba srdeční (ICHS) a cévní mozkové příhody (CMP) nebo diabetu (DM). Rovněž se mohou podílet na výskytu pigmentací a kožních změn, vyvolat depresi, snižují lubrikaci pochvy a libido. Kromě progestinů III. generace snižují hladinu SHBG (sex hormone-binding globulin).
Při užívání hormonálních pilulek bylo pozorováno snížení hladiny vitaminu B2, B6, B12, kyseliny listové a zvýšení vitaminu A, C, mědi, železa, prolaktinu, kortizolu, STH, inzulinu. Někdy dochází k poklesu imunity a jsou patrné častější infekce, např. colpitis mycotica. Mohou být příčinou bolestí hlavy, problémů s očima, např. nesnášenlivosti kontaktních čoček.
Na velkých souborech je malé, nicméně statisticky významné zvýšení výskytu karcinomu prsů a děložního čípku. Zvýšení karcinomu prsu se týká pouze mladých, nerodivších žen. Co se týče problematiky rakoviny děložního hrdla, lze nalézt u pacientek s kontracepcí souvislost ve volnějším sexuálním stylu a častějším výskytu infekce papilomaviry. Nepochybně se na záchytu onemocnění projevuje pravidelnost gynekologických prohlídek, což se týká i nádorů prsu.
Hormonální přípravky podléhají lékovým interakcím (léky se navzájem ovlivňují). V případě některých léčivých přípravků je vzájemné působení léků významné. Antibiotika, imidazoly, rifampicin, léky proti epilepsii a psychickým chorobám, ale i některé další, ovlivňují působení antikoncepce a je nezbytné informovat lékaře a se změněným účinkem počítat.
Kouření při současném užívání hormonálních tablet výrazně zvyšuje možnost žilních komplikací (vzniku sraženin).
Netradiční metody - kožní implantáty, depotní injekce ad.
Zablokování ovulace samotnými gestageny je méně spolehlivé a na významu získávají i ostatní antikoncepční mechanismy. Méně rizik a větší šetrnost gestagenních pilulek je vykoupena její poněkud nižší spolehlivostí ve srovnání s tradiční kombinovanou hormonální směsí i při pravidelném užívání.
Minimipulka
Minipilulka, (POP=progestin only pill) spočívá v každodenním podávání nízké dávky gestagenu. Malé dávky gestagenu obvykle netlumí ovulaci, jejich antikoncepční účinek tkví v zahuštění cervikálního hlenu, snížení motility vejcovodů a insufucientní transformaci endometria v sekreční fázi. Příkladem jsou Exluton tablety, obsahující každá 500 μg lynestrenolu, užívané pravidelně jednou za 24 hodin. Jsou vhodné především pro kojící ženy. Jsou natolik šetrné, že neovlivňují kvalitu a tvorbu mléka. Ve srovnání s kombinovanými antikoncepčními preparáty méně ovlivňují krevní tlak, srážlivost krve a metabolismus tuků. Nesmí se používat při nejasném krvácení z rodidel, cévním a těžkém jaterním onemocnění a některých kožních chorobách vzniklých v souvislosti se steroidními hormony. Pearl index se pohybuje mezi 0,4-4.Injekční depotní antikoncepce.
Depo-Provera, 150 mg/ml medroxyprogesteronacetátu, depotní injekce aplikovaná do svalu jednou za 12 týdnů, je vhodná pro kojící matky. Tuto antikoncepci mohou rovněž používat ženy, kde je estrogenní léčba nebezpečná, např. kuřačky nad 35 let, epileptičky, diabetičky nebo ženy po překonané tromboembolii. K nevýhodám Depo-Provery patří především nepravidelné krvácení, které při delším podávání přechází v úplné chybění menstruace. Je vysoce spolehlivá, Pearl index mezi 0,03-0,9.Intrauterinní depotní antikoncepce
Mirena je nitroděložní tělísko, uvolňující konstantní množství levonorgestrelu do oběhu v dávce 20 mikrog denně po dobu pěti let. Je vhodné pro ženy s těžce probíhající, silnou a bolestivou menstruací, kterým nevadí následná dlouhodobá amenorrhoea, tj. úplná nepřítomnost menzes, ke které často dochází. Nitroděložní hormonální systém Mirena výrazně snižuje riziko mimoděložního těhotenství oproti jiným nitroděložním tělískům. Nesmí se používat při onemocněních dělohy, těžkém onemocnění jater, tromboembolii a nejasném krvácení z rodidel. Mirena vykazuje značnou spolehlivost, tj. 0,09-0,2.Implantační depotní antikoncepce
Implantační depotní antikoncepce. Norplant, podkožní implantát, zahrnuje šest kapslí, dlouhých asi 3 cm. Každá kapsle obsahuje 36 mg levonorgestrelu, který se po zavedení pod kůži paže kontinuálně uvolňuje do oběhu po dobu pěti let. Je použitelný pro pacientky, které v blízké budoucnosti neplánují těhotenství a není pro ně přijatelná jiná antikoncepční metoda. Nevýhodou jsou nepravidelnosti krvácení, které u části žen nastanou. Pearlův index se uvádí do 0,2. V současné době je uveden na náš trh (od roku 2003) jednotyčinkový implantát Implanon obsahující 68mg etonogestrelu. Jeho účinnost je 3 roky. Tyčinku implantuje lékař subdermálně na vnitřní stranu nedominantní paže asi 6-8cm nad loketní ohyb. Hormon se postupně uvolňuje z tyčinky v klesajícím množství zpočátku 60-70μg denně, na konci prvního roku 35-45μg denně, na konci druhého roku 30-40μg a na konci třetího roku 25-30μg denně.Depotní vaginální kroužek
V současné době v České republice k dostání není.NuvaRing je flexibilní, měkký, bezbarvý kroužek, v průměru má 54mm. Instruovaná žena si ho zavádí hluboko do pochvy na 3 týdny, týden je pauza a po týdnu zavádí další, což je analogie COC. Platí pro něj stejné kontraindikace jako pro kombinovanou hormonální kontracepci. Kroužek totiž obsahuje oba druhy hormonů, 2,7mg ethinylestradiolu a 11,7mg etonogestrelu, které se postupně uvolňují a resorbují vaginální sliznicí. Denně se uvolňuje 15μg ethinylestradiolu a 120μg etonogestrelu. Etonogestrel je aktivní metabolit desogestrelu, jednoho z progestinů III. generace. Pearl index je 0,4-1,7.
Transdermální systém
Existuje rovněž transdermální antikoncepční systém ve světě dostupný pod názvem Ortho-Evra.Postkoitální antikoncepce, „morning after pill“.
Postinor-2 tablety, obsahující po 750 μg levonorgestrelu, lze použít jako postkoitální antikoncepci (po sexu) nejpozději do 72 hodin po nechráněném pohlavním styku v dávce 1 tableta a za 12 hodin druhá tableta.Čím dříve žena pilulku spolkne, tím lépe, účinnost s přibývajícím časovým odstupem klesá. Pro Postinor platí obecná rizika hormonální antikoncepce.
Jako postkoitální antikoncepce do 72 hodin lze ještě použít některé z kombinovaných estrogenových-progestinových směsí ve vysoké dávce, např. Microgynon dražé v dávce 4 dražé a za 12 hodin další 4 dražé (Yuzpeho metoda). Vyšší dávky však mohou způsobit zažívací obtíže. Další variantou postkoitální antikoncepce je danazol - steroidní inhibitor hypofyzárních hormonů, podaný do 72 hodin po koitu v dávce 400-600mg p.o. a za 12 hodin znovu. Do 5 dnů po nechráněném koitu lze zavést nitroděložní tělísko při respektování kontraindikací IUD. Spolehlivost IUD (nitroděložního tělíska) je v tomto případě prakticky 100%.
Mifepriston (Mifegyn, RU 486) je antiprogesteron. Je-li podán uprostřed cyklu, ruší ovulaci a bezprostředně po ovulaci v dávce 600mg narušuje implantaci, aniž by rušil cyklus. V České republice se nepoužívá.
Postkoitální antikoncepce je vhodná pro ženy, které mají pohlavní styk zřídka, neboť ji lze použít nanejvýš jedenkrát týdně, resp. 4krát měsíčně. Pravidelný menstruační cyklus se po použití postkoitální antikoncepce může zcela narušit.
Sterilizace
Sterilizace nemá žádné tělesné ani duševní následky, je-li provedená ženě duševně zdravé, která už má děti, splnila populační poslání, je si jistá, že další děti si nepřeje a o sterilizaci sama požádala. Metoda je velmi spolehlivá, Pearl index se uvádí 0,02.
Nevýhodou je riziko operačního zákroku a celkové anestézie. Při současném vybavení a dobré erudici personálu se jako hlavní nevýhoda jeví problematická refertilizace. Rekonstrukční operace k obnovení průchodnosti tub nemá vždy jistý výsledek. Sterilizaci lze provést podle zákona za určitých podmínek, které posuzuje komise. Emočně labilní pacientce by se sterilizace provádět neměla. Pacient by měl být poučen, že chirurgický refertilizační zákrok nebo zařazení v programu IVF vykazují podstatně nižší naději na otěhotnění.
Laktace (kojení) jako antikoncepce
U kmene Kungů v poušti Kalahari žijících na úrovni doby kamenné se dítě k prsu matky přisaje asi šedesátkrát za 24 hodin, což jim zajišťuje přirozenou „antikoncepci“ na dobu 4 let. V některých komunitách je navíc rituálně zakázaný sexuální styk, což spolehlivost jasně zvyšuje. Uváděný Pearl index je 2. Význam laktace pro antikoncepci má význam populační, pro jednotlivou ženu není metoda spolehlivá.