Neurologie - nemoci a vyšetření

___

___

Důležitý je časový faktor: začít s léčbou co nejdříve, ve fázi, kdy ještě nedošlo ke strukturálním změnám a je zachován metabolismus. Původně funkční reverzibilní deficit se může po určité době (která je individuální – několik hodin, ale i dnů) změnit na ireverzibilní strukturální lézi.

Jsou tři základní přístupy v léčbě akutního iktu. První je léčba celkové fyziologické kondice, kterou se snažíme optimalizovat. Jde o tzv. obecnou léčbu. Druhá je specifická terapie zaměřená na patogenezi vlastního iktu, např. rekanalizace cévní okluze, prevence některých mechanismů neuronální léze, která vzniká po mozkové ischémii (neuroprotekce). Třetí je prevence a léčba komplikací, jednak přímo neurologických, např. hemoragické transformace, expanzivního edému, epileptických záchvatů, nebo obecně medicínských, např. infekce (dýchacích nebo močových cest), dekubitů, hluboké flebotrombózy a plicní embolizace.

Základní kritéria léčby akutního ischemického iktu:

1) neuroprotekce – snaha o zvýšení rezistence neuronů na ischémii, zvýšení stability buněčných struktur (zejména membrán)

2) rekanalizace – cévní okluze nebo redukce perfuze by měla být tak krátká, aby nedošlo ke tkáňové nekróze

3) zajištění dostatečného kolaterálního oběhu, aby nekróze podlehlo co nejméně tkáně, případně žádná

Optimální lék, který by tato kritéria zajistil, dosud neexistuje, neexistuje ani standardní léčba, která by prokazatelně zlepšila konečný stav u většiny nemocných s iktem. Iktus je heterogenní porucha a vždy záleží na co nejpřesnější diagnostice. Proto těžiště léčby je v celém komplexu opatření.

1. Celková léčba

Je důležitou součástí celého komplexu. Zajištění respirace, dostatečná ventilace, oxygenace s ev. inhalací kyslíku, monitorování EKG, zajištění oběhu a adekvátní srdeční činnosti, dostatečná hydratace, iontová bilance a adekvátní nutrice. Preferujeme perorální přísun nebo nutričně definovanou výživu nazogastrickou sondou. Vzhledem k časté hyperglykémii v prvním období iktu nepodáváme nikdy glukózu. Hyperglykémie zvětšuje rozsah ischemického ložiska, proto hladina cukru v krvi nad 8 mmol/l vyžaduje okamžitou léčbu inzulinem s krátkým poločasem účinku. Je důležité udržet dostatečný TK, který je nezbytný pro cerebrální perfuzi. Proto v akutním stavu většinou nepodáváme hypotenziva. Pouze u vysoké hypertenze nad 220/120–130 mm Hg opatrně se sledováním TK používáme látky s minimálním účinkem na mozkovou cirkulaci (jako labetalol – Trandate) nebo ACE inhibitory s krátkodobým účinkem (Capoten). Zásadně nepodáváme blokátory kalciových iontů (Corinfar, Nifedipin), které vyvolávají strmý pokles TK a rovněž ne diuretika (s výjimkou srdečního selhání). Horečku snižujeme antipyretiky. K tlumení neklidu nepoužíváme fenothiaziny ani diazepam, ale raději haloperidol nebo tiapridal.

Důležitá je profylaxe všech komplikací již od začátku léčby. Nejčastější extracerebrální komplikace těžších stavů jsou bronchopneumonie (často z hypoventilace nebo aspirace), tromboembolická choroba, močové infekce, dekubity a poruchy GIT.

2. Protidestičková léčba

Jejím cí­lem je ovlivnění tvorby a následné embolizace trombu na aterosklerotickém plátu a ovlivnění agregace trombocytů. Léčbu zahajujeme co nejdříve po vzniku iktu, přestože její význam je více profylaktický k zábraně další progrese nebo recidivy iktu. Používá se kyselina acetylsalicylová – aspirin obvykle v dávkách do 400 mg denně, případně další protidestičkové léky (viz sekundární prevence).

3. Protitrombotická léčba antikoagulační.

Heparin se váže na antitrombin a výrazně tak zvyšuje jeho schopnost inhibovat enzymy koagulačního systému, zejména faktoru Xa a trombinu. Nízkomolekulární hepariny (LMWH, low molecular weight heparin) nahrazují nefrakcionovaný heparin v mnoha klinických situacích. Neváží se v takové míře na plazmatické proteiny, mohou být podávány podle hmotnosti pacienta s pouze minimálním laboratorním monitorováním. Nízké dávky heparinu 2 ´ 5000 j./d nebo nízkomolekulární hepariny mají příznivý efekt a významně se uplatňují i v profylaxi žilní trombózy dolních končetin a tromboembolické choroby. Vyšší dávky antikoagulancií se někdy používají při specifických indikacích (vizte níže), ale znamenají vždy vyšší riziko hemoragické transformace i jiných krvácivých komplikací. U kardiogenní embolizace je však většinou riziko další embolizace větší než riziko krvácení do ischémie, resp. infarktu, a proto se antikoagulancia spíše doporučují. Heparin se někdy podává i.v. kontinuální infuzí, obvykle na začátku bolus 5000 j. i.v. a pokračuje se kontinuální aplikací infuzní pumpou 1000 j./h (nejde ale o obecně akceptované doporučení). Je nutné sledovat koagulační parametry a dávky upravovat podle hodnot APTT, který by neměl být větší než dvojnásobek normy (za účinnou hodnotu se považuje 65–70, která se obvykle u ischemických iktů nepřekračuje). Je třeba pečlivě sledovat jakékoli známky krvácení, dle potřeby lze efekt heparinu zrušit substitucí koagulačních faktorů v kombinaci s protaminsulfátem. Dávka by měla odpovídat 50 % poslední aplikované dávky heparinu. Vzácným vedlejším účinkem heparinu může být heparinem indukovaná trombocytopenie, která může být buď neimunologicky indukovaná (obvykle 10–30% pokles trombocytů), nebo vážnější imunitně zprostředkovaná s poklesem mnohem výraznějším (30–60 000, ale i jen 5 000) a bývá provázena vážnými tromboembolickými příhodami. Proto je třeba denně mezi 4.–11. dnem po začátku léčby heparinem sledovat trombocyty, později stačí již 1 ´ týdně. Nízkomolekulární hepariny vedou jen zřídka k imunologické trombocytopenii. V antikoagulační léčbě je možné pokračovat perorálně kumarinovými deriváty, dnes prakticky pouze warfarinem. Léčba warfarinem má vždy pouze preventivní charakter. Při léčbě trombózy již vzniklé nemůže nahradit léčbu heparinem nebo trombolytiky. Překrytí heparinu a warfarinu má být alespoň 4–5denní, heparin je vynecháván, když INR dva dny po sobě převýší hodnotu 2,0 (blíže viz sekundární prevence).

Mezi kontraindikace léčby heparinem patří výraznější časné známky ischémie v CT obraze, velké ischemické infarkty (např. přes 50 % oblasti MCA), vysoká arteriální hypertenze a mikrovaskulární cerebrální změny pokročilého stupně.

Plná heparinizace přichází v úvahu u následujících ischemických CMP:

• embolie ze srdce s vysokým rizikem opakované embolizace (umělé chlopně, fibrilace síní, infarkt myokardu s murálními tromby, trombóza levé síně)
• koagulopatie – např. deficit proteinu C a S, aktivovaná rezistence na protein C
• symptomatické disekce extrakraniálních arterií
• symptomatické extra– i intrakraniální stenózy (není uznávanou indikací podle EBM)
• symptomatické stenózy vnitřní karotidy před operací (není uznávanou indikací podle EBM)
• stupňující se TIA („crescendo“) fluktuující a progredující iktus
• intrakraniální žilní trombózy

4. Trombolytická (přesněji fibrinolytická) léčba

Představuje moderní a aktivní přístup k léčbě ischemických iktů. Je spolu s intenzivní péčí jedinou signifikantně účinnou léčbou akutního stadia ischemického iktu. Vychází ze zkušeností a výsledků studie NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke Criteria) z r. 1996. V naší republice byla schválena pro te­rapii ischemického iktu v r. 2003. Vychází z předpokladu, že 75–80 % ischemických iktů je důsledkem tromboembolické léze a okluze příslušné tepny. Cílem trombolytické léčby je rozpuštění trombu pomocí trombolyticky aktivní substance a rekanalizace tepny. Používá se rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu – r-tPA. Léčba je vysoce účinná. Je-li podána v indikovaných případech, má pacient o 30 % větší šanci, že příhodu přežije bez následků nebo jen s minimálním postižením. Má však i svá rizika, zejména krvácení. Zvláště závažné je symptomatické krvácení intracerebrální, které se vyskytuje u 4–6 % léčených nemocných. V zařízeních, kde trombolytickou léčbu nabízejí, smí být proto podávána pouze v případě, že diagnózu stanoví lékař, který je specialistou v diagnostice CMP, rovněž CT vyšetření mozku musí zhodnotit zkušený odborník. Riziko závažného krvácení a potenciální výhody r-tPA by měly být před zahájením léčby prodiskutovány s pacientem a jeho rodinou. Zcela zásadním momentem je rozpoznání časných známek projevů ischemického infarktu na CT a přísné dodržování všech vylučujících kritérií léčby. Po provedené trombolýze smí být antiagregační terapie nasazena až s 24hodinovým odstupem, pokud jde o antikoagulační terapii, smí být podáno v průběhu prvních 24 hodin jen 10 000 j. heparinu, jde-li o nemocné ve vysokém riziku tromboembolické příhody.

Druhy aplikace trombolýzy:

• intravenózní (celková, systémová trombolýza), kterou je třeba zahájit do tří hodin od vzniku příhody. Někteří pacienti mohou profitovat z léčby zahájené mezi 3.–4,5. hodinou od vzniku příhody, pokud není na zobrazovacích metodách prokázán již významný infarkt; v oblasti VB povodí lze léčbu zahájit až do 24 hodin od prvních projevů iktu. Moderní trend, kdy je podání trombolýzy omezeno přítomností tkáňových změn prokázaných zobrazovacími metodami a ne striktním časovým údajem, umožní v blízké budoucnosti provádění trombolýzy bez ohledu na časový interval od doby vzniku iktu. Další možností prodloužení terapeutického okna je vývoj nových trombolytik (desmoteplasa). Jako trombolytikum se v současnosti užívá tkáňový aktivátor plazminogenu (Actilyse) v dávce 0,9 mg/kg, maximálně 90 mg, kdy je 10 % dávky podáno jako bolus a následuje infuze po dobu 60 minut. Tento způsob podání je nejčastější, opírá se o výsledky studie a je i v doporučeních odborných společností. K rekanalizaci dochází asi u 30–40 % iktů (obr. 1.1-78A–D).
• Absolutní kontraindikací intravenózní trombolytické léčby je neurologický deficit podle iktové stupnice NIH 3 a méně nebo rychle se lepšící deficit (obraz TIA); CT obraz krvácení, rozvinutý či vyvíjející se mozkový infarkt větší než 1/3 teritoria ACM, jiná strukturální patologie (např. tumor); známá cévní malformace mozku, míchy; infekční endokarditis; aPTT > 40 s (INR nad 1,3); Quickův test s INR > 1,7; trombocytopenie < 100 000/mm3; velký operační zákrok v posledních 2 týdnech; těhotenství nebo porod před méně než 10 dny. Je i řada relativních kontraindikací, jejichž respektování záleží na zkušenostech týmu a s rozvojem metodiky se mohou měnit.

• intraarteriální (selektivní) trombolýza, kde časové okno je šest hodin od začátku příhody, pro okluzi a. basilaris se připouští časové okno až 24 hodin. Provádí se na angiolince, výhodou je zobrazení uzávěru příslušné tepny při angiografii; zavede se mikrokatétr koncem až do trombu a aplikuje se nejčastěji rovněž tkáňový aktivátor plazminogenu rychlostí 20 mg/h do maximální dávky 40 mg nebo pro-urokináza. Jednou z indikací je např. okluze proximální části MCA (za odstupem rr. perforantes) a a. basilaris. Nevýhodou je složitější organizace s nutnou časovou prodlevou, která je dána přípravou angiolinky, a dále přítomnost intervenčního radiologa. K rekanalizaci dochází asi u 60–70 % iktů.
• kombinovaná (i.v.–i.a.) trombolýza spojuje výhody obou, začíná se i.v. podáním tkáňového aktivátoru a jakmile je zorganizována a připravena angiolinka, provede se nástřik a zahájí i.a. trombolýza. Tento způsob je zatím předmětem studií.
• Další možností je kombinace trombolytické terapie s aplikací ultrazvuku (sonotrombolýza); ultrazvukové vlnění samo o sobě způsobuje degradaci trombu a tím potencuje trombolýzu.

V současné době se k rekanalizaci tepny používají i mechanické extraktory trombu – mikrolasa, Merci retriever a některé další novější extraktory, které mohou úspěšně rekanalizovat cévu v terapeutickém okně do 8 hodin, a to i v případě, že trombolýza nebyla úspěšná. Mechanická rekanalizace je úspěšná až v 54 %, v kombinaci s intraarteriální trombolýzou až v 69 % (Multi MERCI trial).

Samotná trombolytická terapie je však pro většinu nemocných stále obtížně dostupná. Důvodů je mnoho: úzké terapeutické okno, přísná kritéria léčby s řadou kontraindikací, nutnost nákladné moderní diagnostiky ke stanovení typu a charakteru léze, nutnost monitorace a intenzivní péče v průběhu léčby a po jejím ukončení, nezkušenost týmu provádějícího diagnostiku a terapii, obavy z komplikací léčby i důvody ekonomické. Proto je trombolytická léčba podávána stále jen malému počtu nemocných. V České republice je to v současné době pouze 1–2 % pacientů s ischemickým iktem. Je zjištěno, že dobrá organizace péče o nemocné umožní poskytnutí trombolýzy až 18 % vhodných nemocných. K jejímu většímu rozšíření je nutné trpělivě edukovat obyvatelstvo, aby případný iktus byl včas rozpoznán a pacient co nejrychleji hospitalizován, musí být perfektně organizována jak přednemocniční (záchranná služba), tak nemocniční (příjmová oddělení, ­iktová centra nižšího i vyššího typu) péče a zajištěna těsná spolupráce ambulantní složky s lůžkovým zařízením. Trombolytickou terapii lze seriózně provádět pouze v iktových centrech.

5. Protiedémová (antiedematózní) léčba.

Edém mozku je závažnou komplikací ischemických iktů a nastupuje obvykle v průběhu prvních 24–48 hodin s klinickou manifestací obvykle po 24 hodinách. U mladších pacientů s kompletním infarktem ACM může mozkový edém a intrakraniální hypertenze představovat zásadní komplikaci a vést k herniaci mozku a smrti. Edém mozku se projevuje zhoršením stavu vědomí s eventuálním rozvojem známek mozkové herniace po 2–4 dnech od nástupu symptomů. U 80 % těchto pacientů při standardní léčbě je konečný výsledek fatální. Základním principem je trvalé udržení cerebrálního perfuzního tlaku nad 70 mm Hg a snaha zabránit vývoji sekundárního postižení mozku v důsledku tkáňové hypoperfuze a hypoxie. Základní opatření u nitrolební hypertenze po CMP spočívá v polohování horní poloviny těla ve zvýšené pozici nejméně 30° nad podložkou, odstranění všech bolestivých podnětů, analgetika, řádná oxygenace a normalizace tělesné teploty. Medikamentózně je léčbou první volby nitrožilní osmoterapie hypertonickým roztokem NaCl (do periferní žíly lze podávat opakované bolusy 40–60 ml 3% roztoku NaCl po několika hodinách, do centrální žíly bolusy 10–20 ml 10% roztoku). Doporučuje se také 10% glycerol perorálně (4 ´ 250 ml po dobu 30–60 minut). Základním lékem zůstává manitol. Podání manitolu by mělo být zásadně bolusové, infuz­ní pumpou rychlostí nejméně 300–500 ml/h, při podání malých dávek a rychlejší při aplikaci 200–250 ml. Počáteční dávka je 0,75–1,0 g manitolu/kg hmotnosti, udržovací dávky 0,25–0,50 g/kg. Obvykle se podává bolus 100 ml 20% manitolu, dále 80 ml à 4 h vzhledem ke krátkému poločasu. Opakování dávek je dáno předpokládaným nebo monitorovaným intrakraniálním tlakem. Efekt kortikoidů nebyl podle většiny studií při léčbě edému mozku po CMP prokázán, v doporučeních nejsou uvedeny, protože komplikace (hyperglykémie, zánětlivé komplikace) převyšují event. benefit. Barbiturátové kóma je agresivní terapií s řadou kar­diovaskulárních a plicních rizik a je možno ho použít jen na specializovaných a dobře vybavených pracovištích.

6. Vazoaktiva, hemoreologika

Nebyla prokázána účinnost tzv. vazoaktivních látek nebo hemoreologik tak, aby byl významněji ovlivněn konečný stav nebo přežití nemocných. Proto v terapii nejsou indikovány.

7.Ošetřovatelská péče a rehabilitace

Nezbytná je kvalifikovaná ošetřovatelská péče imobilních nemocných, prevence dekubitů (polohování, antidekubitové pomůcky), udržování hygieny nemocných i jejich lůžek (stále čistá a suchá), což bývá značným problémem u inkontinentních a zmatených pacientů.

Nedílnou součástí je léčba rehabilitační, se kterou začínáme co nejdříve, ihned po odeznění alterace celkového stavu. Její zásadou je co nejčasnější mobilizace, nejprve pasivní pohybová aktivita na lůžku, vertikalizace, nemocného co nejdříve posazujeme a stavíme a při obnovení aktivního pohybu zahajujeme chůzi. Zvláštní péči je nutno věnovat procvičování ramenního kloubu, abychom předešli syndromu ztuhlého ramene. Součástí komplexu rehabilitace je i reedukace řeči.

8. Operační léčba

U menší části nemocných s CMP je indikována i léčba operační. Spíše výjimečnou indikací je akutní desobliterace okluze a. carotis nebo medie především z důvodu krátkého časového okna (několik hodin od vzniku iktu).

V případě maligního edému u cerebelárního infarktu může být terapií volby ventrikulostomie nebo komorová drenáž při rozvoji obstrukčního hydrocefalu nebo chirurgická evakuace malacie s dekompresivní kraniotomií. Komatózní pacienti s maligním edémem mozečku vykazují při konzervativní léčbě úmrtnost okolo 80 %. Provedením včasné dekomprese je možno podle některých prací toto číslo snížit až pod 30 %.

Obdobná je indikace dekomprese u maligního expanzivně se chovajícího teritoriálního infarktu ACM. Cílem chirurgické dekomprese je uvolnění edematózní tkáně, snížení nitrolebního tlaku a následně zvýšení perfuze v mozkové tkáni. Dekomprese představuje většinou život zachraňující výkon, ovšem poměrně často za cenu těžkého reziduálního deficitu.