Neurologie - nemoci a vyšetření

Trombolýza je proces rozpouštění krevní sraženiny (trombu). Podstatou je štěpení vláken fibrinu aktivovaným plasminogenem (plasminem). Je přirozeným procesem organismu nebo může být dosažena podáním léků (fibrinolytik – nejčastěji streptokinázou, alteplázou, aj.), které tento proces aktivují a posilují. Užívá se u některých trombóz a embolií (např. plicní nebo u zde zmiňované iCMP). Tento zásah vede k rekanalizaci (znovuzprůchodnění) cévy. Výkon má ale i své komplikace – viz níže.

Trombolýza umožní pacientovi v ideálním případě odejít několik dnů po ischemické CMP domů bez následků, nehodí se však pro všechny nemocné a má řadu úskalí. Jedním z nich je krátký časový úsek (3 nebo max. 6 hodin) od vzniku CMP, během něhož musí být trombolýza provedena. Úspěšnost léčby tedy často závisí na tom, jak rychle se pacient dostane na specializované pracoviště s nepřetržitou péčí, které dovede záležitost správně zhodnotit a navíc zmíněnou léčbu nabízí. Mějme na mysli, že při iCMP odumírá každou minutu 2.000.000 neuronů, které už nebudou nikdy nahrazeny (neurony se ve vyšším věku od narození již netvoří nové)! Hraje se tedy o čas! Intravenózní trombolýzu dnes provádí většina velkých neurologických pracovišť, náročnější, ale pro pacienta bezpečnější a efektivnější léčbu intraarteriální trombolýzou však poskytují pouze specializovaná centra (například Nemocnice Na Homolce, ÚVN Praha, FN Brno, FN Hradec Králové, FN Plzeň, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem).

Časově omezený úseku 3-6 hodin nazýváme "terapeutické okno". Aby ale mohlo být toto terapeutické okénko využito pro záchranu života a zdraví, k tomu je bezpodmínečně nutné, aby každý z nás věděl, jaké jsou příznaky cévní mozkové příhody (viz výše).
V USA byla trombolýza s užitím t-PA (tkáňový aktivátor plazminogenu) přijata za standardní postup u všech pacientů, kteří se dostanou do nemocnice včas a počítačová tomografie u nich nezjistí žádné změny. V Evropě zatím nejsou názory na tuto léčbu jednotné.

Léčba cévní mozkové příhody a její úskalí

A/ Léčba ischemické CMP

Konzervativní léčba

• léky na zlepšení prokrvení postižené oblasti nebo ostatních tkání
• prevence a léčba edému (otoku) mozku, prevence a event. léčba infekčních komplikací (zápal plic, infekce močových cest), prevence dekubitů atd.
• prevence časného opakování nebo pokračování příhody
• rehabilitace (viz Následky CMP)

Intravenózní trombolýza

• podání trombolytika obvykle do žíly na ruce, případně centrálním žilním katetrem
• léčbu je nutné podat do tří hodin od chvíle, kdy došlo k CMP

Intraarteriální trombolýza

• metoda, při níž se během angiografického vyšetření do ucpané mozkové cévy zavede tříslem speciální mikrokatetr, jímž se aplikuje trombolytikum přímo do krevní sraženiny, působí tedy lokálně
• tato metoda je účinnější a bezpečnější než intravenózní trombolýza – díky tomu, že látka působí přímo ve sraženině, může být množství léku až 10krát menší než u intravenózní trombolýzy; novinkou je kombinace této metody s mechanickou trombolýzou, při níž se pomocí speciálního nástroje při katetrizaci sraženina „ručně“ rozrušuje na menší části, které se odsávají nebo „odplaví“ z ucpané tepny a mohou být dále léčeny; při současném použití obou metod se snižuje i dávka podaného trombolytika (v některých případech se nemusí podávat vůbec), čímž se snižuje riziko krvácivých komplikací
• léčbu je nutné provést do 6 hodin (v určitých specifických případech i později)

Úskalí trombolytické léčby

B/ Léčba hemoragické CMP

Léčba se odvíjí od příčiny hemoragické CMP:

• nejčastější příčinou je postižení mozkových tepen aterosklerózou a hypertenzí. Tato krvácení, zvláště rozsáhlá, mají obvykle nepříznivý průběh a ani neurochirurgická intervence podstatně nezmění velmi špatnou prognózu
• je-li krvácení menšího rozsahu, lze postupovat konzervativně. Tlačí-li hematom na okolní tkáně, může být neurochirurgický výkon prognosticky příznivý
• někdy je krvácení způsobeno užíváním léků na ředění krve (tzv. antikoagulační léčba), které pacienti potřebují kvůli chorobě srdce či žilní trombóze. Obvykle se léčí konzervativně včetně úpravy antikoagulační léčby
• je-li zdrojem krvácení mozková výduť, provádí se endovaskulární nebo neurochirurgický zákrok, při kterých je výduť uzavřena. Při endovaskulárním výkonu je výduť vyplněna pomocí mikrokatetru jemnými platinovými spirálami, při neurochirurgické operaci je uzavřena svorkou. Nemocnice Na Homolce začala jako první v České republice provádět endovaskulární léčbu mozkových výdutí.

Symptomatická léčba je obdobná jako u ischemické CMP.

Komplikace fibrinolýzy (u asi 5-10% pacientů):

krvácení kdekoliv v těle – do dutiny břišní, do mezihrudí (mediastina), do jater (subkapsulární hematom), ledvinových pánviček a bohužel i do mozku.