Neurologie - nemoci a vyšetření

Hillbom a spol. (2003) odhadují výskyt epileptických záchvatů u závislých na alkoholu nejméně trojnásobný ve srovnání s běžnou populací. Zneužívání alkoholu také často předchází výskytu status epilepticus (podle různých studií v 9 - 25 % případů). Alkohol, podobně jako např. barbituráty nebo benzodiazepiny, může v odvykacím stavu vyvolat epileptický záchvat nebo status epilepticus u osob, u nichž se dříve epileptické záchvaty nevyskytovaly. Epileptický záchvat se typicky objevuje 6 - 48 hodin po té, co skončilo pití alkoholu. Uvažuje se i o tom, že riziko epilepsie mohou zvyšovat i strukturální změny a úbytek mozkové tkáně, k nimž dochází důsledku pití vysokých dávek alkoholu. Podle dosud nepotvrzené hypotézy riziko epileptických záchvatů zvyšují také opakované odvykací stavy.

Velká část epileptických záchvatů u  závislých na alkoholu, snad až 50 % (Rathlev a spol., 2002), nesouvisí s odvykacím stavem. Častou komplikací u pacientů zneužívajících alkohol jsou úrazy hlavy nebo cévní mozkové příhody v důsledku prudkého zvýšení krevního tlaku po vysokých dávkách alkoholu. Naše zkušenosti potvrzují užitečnost počítačové tomografie mozku (CT) zejména u netypických obrazů a průběhů odvykacích stavů. Určitý význam v etiologii epileptických záchvatů u závislých na alkoholu má patrně i rozvrat vodního a minerálního hospodářství a hypoglykémie.

Zásadní význam má náležitá léčba odvykacího stavu. K tomu jsou vhodné clomethiazol a dlouhodobě působící benzodiazepiny. K častým chybám při léčbě odvykacích stavů patří nedostatečné dávkování, které nebere v úvahu vysokou toleranci pacienta. Hillbom a spol. (2003) odhadují, že náležitou léčbou odvykacích stavů lze snížit výskyt epileptických záchvatů při odvykacím stavu z 8 % na 3 %. Benzodiazepiny ale mohou zhoršovat respirační insuficienci např. u pacienta s deliriem tremens a pneumonií. Objevily se zprávy o používání carbamazepinu v kombinaci s tiapridem (např. Lucht a spol., 2003). Carbamazepin může zhoršit jaterní funkce a navíc vede k poruchám AV převodu, není tedy bez rizika zejména u těžkých odvykacích stavů. Podobně jsou u těžkých odvykacích stavů a delirií tremens nevhodná antipsychotika, protože zvyšují riziko epileptického záchvatu a mohou působit u těchto vulnerabilních pacientů kardiální komplikace. Kombinace carbamazepinu s tiapridem může být užitečná u lehkých odvykacích stavů při ambulantní léčbě, protože s sebou nenese riziko vzniku lékové závislosti jako benzodiazepiny. Při ambulantní léčbě odvykacích stavů existuje ale riziko dále zmíněných interakcí carbamazepinu a alkoholu. Při léčbě odvykacích stavů je velmi důležitá úprava minerálního a vodního hospodářství (draslík, hořčík, tekutiny, glukóza) a to nejen z hlediska prevence epileptických záchvatů.

Dlouhodobá léčba pacientů s epilepsií alkoholové etiologie antiepileptiky se nedoporučuje, protože chaotické braní antiepileptik a jejich interakce s alkoholem zvyšují, nikoliv snižují, riziko dalších záchvatů. Po zvládnutí akutního stavu je jasnou prioritou léčba závislosti na alkoholu.

Mnozí pacienti s epilepsií jiné než alkoholové etiologie tolerují malé dávky alkoholu, ale prakticky pro všechny tyto pacienty představuje riziko alkoholová intoxikace a následná kocovina nebo odvykací stav. Dalším problémem je skutečnost, že alkohol vstupuje do interakcí s antiepileptiky a zesiluje jejich vedlejší účinky, např. závratě, ospalost a bolesti hlavy v případě carbamazepinu. To může vést k tomu, že si pacient antiepileptika před pitím vysadí, což je značně riskantní. Antiepileptika také mohou zvyšovat účinky alkoholu, takže dochází rychleji k těžké intoxikaci. K vysazení antiepileptik v souvislosti s alkoholovými excesy dochází i proto, že alkoholem intoxikovaný pacient si zapomene léky vzít. Alkoholové excesy vedou navíc k nepravidelnému životnímu stylu včetně změn v režimu bdění a spánku, což dále zvyšuje riziko. Chronické užívání alkoholu může vést nižšímu účinku phenytoinu (NIAAA 1995). Z těchto důvodů lze doporučit následující:

• Pacient trpící epileptickým onemocněním by měl být před pitím alkoholu ve vyšších dávkách jasně varován. Lékař by měl také podle potřeby toto doporučení opakovat, zejména v případě, že zjistí známky zneužívání alkoholu (např. vyšší hodnoty jaterních testů, zejména GMT, makrocytární anemie, pacient je při kontrole pod vlivem alkoholu, opakované úrazy atd.).
• U pacientů, kteří trpí epileptickým onemocněním a zneužívají alkohol, je vhodné provést tzv. krátkou intervenci. Ta může zahrnovat kromě výše zmíněného doporučení alkohol omezit nebo abstinovat i práci s motivací, předání svépomocných materiálů (Nešpor, 2004a), využívání vlivu rodiny, poskytnutí kontaktů na služby telefonické pomoci atd. (Nešpor, 2004b).
• V případě souběžně se vyskytujícího epileptického onemocnění a závislosti na alkoholu je vhodné aktivní předání. Při něm lékař poskytne adresu a telefonní číslo zařízení zabývajícího se léčbou závislostí, případně tam dohodne první návštěvu nebo vyzve někoho z rodiny, aby pacienta k první návštěvě doprovodil.