Neurologie - nemoci a vyšetření

Tetanie je stav zvýšené dráždivosti nervosvalového ústrojí, vyvolaný nejčastěji poklesem hladiny ionisovaného vápníku v krvi nebo alkalózou. Projevuje se buď sklonem ke křečím (to je forma latentní), nebo různými křečovými stavy (forma manifestní).

___

___

Tetanie a latentní tetanie – příznaky, příčiny, dělení pojem porodnická ruka, incidence

Tetanie je stav zvýšené dráždivosti (hyperiritability) nervosvalového ústrojí, vyvolaný nejčastěji poklesem hladiny ionizovaného vápníku v krvi nebo alkalózou. Projevuje se buď sklonem ke křečím (to je forma latentní), nebo různými křečovými stavy (forma manifestní).

 

Definice

Jako tetanii (často v neurologii popisovanou jako tetanický syndrom) označujeme zvýšenou nervosvalovou dráždivost (případně snížený práh drážidvosti nervového systému) na úrovní periferní i centrální.

 

Tetanický záchvat a prostá tetanie – příznaky:

Tetanický záchvat může vypadat velmi dramaticky, ale není život ohrožující.

• Pocit vnitřního napětí -
• Pocit „nedodýchnutí“ (špatně se dýchá – jako by byl kámen na hrudníku, pocit nedostatku vzduchu) – to pacienti kompenzují zrychleným dýcháním (čímž se stav paradoxně prohlubuje!!! – viz respirační alkalóza)
• Brněním jazyka a konců rukou (konečky prstů), pocit ztíženého čití (cítění) na rukou, pocit slabosti končetin (na rozdíl od cévní mozkové příhody jde zde o slabost všech končetin a ne jen jednostranných končetin).
• Xerostomie - suchost v ústech.
• Bolesti u srdce (nezávislé na námaze!).
• Bolesti hlavy (křeč hladkého svalstva cév).
• Neurastenické příznaky (podrážděnost, únava, poruchy soustředění, bolest hlavy, závratě, přecitlivělost na hluk, ad.).
• Pocit stažení a bolestí kolem žaludku,
• Noční křeče lýtek (crampi).
• V případě manifestní tetanie se setkáváme s bolestivými svalové křeče (obličeje, rukou, nohou) – patří sem:
  • Porodnická ruka - je to křečovité postavení ruky (jiný název: špetkové postavení ruky). Prsty jsou křečovitě natažené, palec a malíček jsou pod prostředními třemi prsty (ruka tvoří „špetku“). Porodnická ruka se objevuje spontánně nebo ji lze vyvolat jako Trousseauův příznak (viz obrázek v úvodu článku).
  • Karpopedální spasmy - křečovité ohnutí zápěstí a natažení nohou (flexe aker horních a dolních končetin).
  • Pocit stažení kolem úst (rybí ústa).
  • Laryngeální spasmus – pocit stažení hrdla (globus hystericus), potíže při polykání.

Záchvat trvá minuty až hodiny a může u něj vzácněji dojít i ke ztrátě vědomí. To může vést k podezření na epileptický záchvat (na rozdíl od epiparoxu jsou nejdříve parestezie a tonické spasmy – pacient si je uvědomuje, nejsou nepříjemné, bolestivé, pak event. ztráta vědomí.

Mezi příznaky nedostatku hořčíku patří také nespavost, úzkost, únava (pocit jakoby bez energie).

Příčiny

Stimulem ke vzniku tetanie může být nízká hladina volného krevního vápníku (hypokalcemie) např. při nedostatečnosti příštítných tělísek (hypoparatyreóza), nedostatku vitaminu D nebo při hlubokém a déle trvajícím rychlém dýchání v klidu (tzv. hyperventilaci, která vede následně k respirační alkalóze). Od toho se dělí dělení tetanie:

 

Dělení

 

Důvody nedostatku hořčíku v těle - ovlivnění léky:

Také některé léky nepříznivě ovlivňují metabolizmus Mg a vedou k jeho záporné bilanci. Jsou to diuretika zároveň s nedostatkem kalia), také srdeční glykosidy, laxantia, sulfonamidy, kortikosteroidy, zvláště jsou-li tyto léky dlouhodobě užívány, dále také hladovění a redukční diety se mohou podílet na vzniku nedostatku Mg.

Jsou známy studie, kdy při zvláště chronické stresové situaci uvolněním katecholaminů dochází ke zvýšenému vylučování Mg močí, k následné hypomagnezémii a ta vede k projevům tetanické ataky. Tak se mohou psychogenní příčiny konvertovat na biochemické.

 

Incidence

Indidence onemocnění je značná, tito nemocní patří do pravidelného kontingentu obvodních lékařů, ale také nterních, neurologických, psychiatrických a i jiných ambulancí, tak to odpovídá povaze potíží v jednotlivých případech. Od roku 1975 pozorujeme neustálý nárůst počtu těchto nemocných ovšem také z důvodů zlepšení diagnostických kriterií, zvláště zavedením rutinního elektromyografického (EMG) a biochemického vyšetření hladin Mg v krvi. Častěji jsou postiženy ženy než muži, vždy však jde o mladé jedince nejčastěji mezi 20–30 lety věku.

 

Pojmy tetanie a tetanus

Pozor! Neplést tyto pojmy! Tetanus je infekční onemocnění způsobené exotoxinem, který vytváří bakterie Clostridium tetani. Nemá tedy s tetanií nic společného!

 

Vyšetření - klinické a laboratorní testy na latetní tetanii

Latentní tetanii lze prokázat Chvostkovým, Lustovým nebo Trousseauovým příznakem:

Hlavní diagnostickou metodou tetanie je jednoznačně EMG (Zvýšenou nervosvalovou dráždivost potvrdíme EMG metodou. Lze však najít i určité známky nepravidelností při elektroencefalografickém (EEG) vyšetření. Zvýšenou nervosvalovou dráždivost zjišťujme dvěma EMG testy.) a biochemický rozbor krve.

Porodnická ruka

 

Biochemický rozbor krve a moči

Je zdůvodněno faktem, že nedostatek Mg je nejen v našich krajinách nejčastější příčinou zvýšené nervosvalové
hyperexcitability. Toto vyšetření má však svá úskalí. Magnezium v séru Nejsnáze dosažitelné je

Vyšetření sérového Mg

To však není spolehlivým ukazatelem nedostatku Mg. Jde totiž o zjišťování hladiny extracelulárního Mg, která je v séru velmi stabilní a zajištěn několika mechanizmy a to kalcitoninem, parathormonem, vylučovací schopností ledvin. I při nedostatku Mg v těle může být udržována hladina sérového
Mg na normální hranici. Proto ke zjišťovaným poruchám sérových hladin dochází obvykle teprve při akutním metabolickém rozvratu, nejčastěji u nemocných umístěných proto na ARO odděleních. Hladiny Mg v séru při odebraném krevním vzorku podléhají rychlým změnám, protože Mg z erytrocytů difunduje do séra a tak zvyšuje uměle jeho hladinu. Vzorky musí být proto bezprostředně zpracovány. Fyziologické hodnoty (AAS) jsou uvedeny v tabuce.

 

Magnezium v erytrocytech

Vyšetřování intracelulárního Mg v erytrocytech je mnohem spolehlivější, protože ukazuje na koncentraci Mg
v buňce, kde dochází k vlastnímu účinku Mg při aktivaci asi 300 buněčných enzymů na mitochondriálních membránách. Ovšem i v tomto případě musí být materiál bezprostředně zpracován pro možný únik Mg z erytrocytů do séra. V erytrocytech je koncentrace Mg asi 3× vyšší než v séru. Fyziologické hodnoty (AAS) (viz tabulka).

 

Magnezium v moči za 24 hodiny

Třetí možností je sledovat vylučování Mg v moči za 24 hodin. Je-li Mg v těle nedostatek, ledviny jej automaticky zadržují a naopak, je-li hladina Mg v séru nadnormální, např. při i. v. rychlé aplikaci, ledviny jej ihned vylučují. Proto odpad Mg v moči je závislý na těchto okolnostech. Nízký obsah Mg ve vzorku moče svědčí pro jeho nedostatek, při nadměrném vylučování může jít o vylučovací poruchu ledvin nebo zvýšený přísun Mg při léčbě Mg solemi. Fyziologické hodnoty v moči/24 hod. (tabulka 1). Je třeba porovnat výsledky močového, sérového a erytrocytárního magnezia. Nejspolehlivější metodou vyšetření Mg je

 

Atomová absorpční spektrofotometrie (AAS)

Přístrojů pro toto vyšetření je však poměrně málo k dispozici pro jejich značnou pořizovací cenu i speciální bsluhu. Kolorimetrické nebo enzymatické metody nejsou už tak přesné, mají značný rozptyl.

 

Fyziologické hodnoty Mg v krvi a moči dle AAS

sérové Mg 0,75–1,0 mmol/l
erytrocytární Mg 2,1–3,0 mmol/l
močové Mg/24 hod. 2–6 mmol/l

 

Diferenciální diagnostika tetanického syndromu

Řada příznaků popisovaných nemocným může mít příčinu v organické poruše daného orgánu. Je proto nutné
vyloučit tělesnou poruchu, nejčastěji kardiální, neurologickou, gastrointestinální, pneumologickou a další.

Z neurologických poruch nutno odlišit epileptické záchvaty. Zde je přítomno bezvědomí s tonicko klonickými
křečemi nebo poruchou kontaktu s okolím, záchvatovité poruchy chování, zmatenost, výpadky paměti. To vše není u tetanického záchvatu. Je nutné EEG vyšetření, případně CT (computerized tomography – počítačová tomografie) nebo MRI (magnetická rezonance mozku – magnetic resonance image), což je jistě předmětem neurologického konzilia. Je třeba odlišit také hysterické záchvaty, tedy psychogenní záchvatové stavy, dnes nazývané disociační nebo konverzní porucha. Jejich charakterem je demonstrace somatických poruch za přítomnosti jiných osob a účelovost hlavně hybných poruch. Rozpoznání přenecháme neurologům nebo psychiatrům.

Migréna se projevuje záchvatovitými pulzujícími bolestmi hlavy v jedné polovině – hemikranie, ale i bifrontálně
s vegetativními příznaky zvracení na vrcholu záchvatu. V jejím průběhu jsou úvodní poruchy zraku, brnění, světloplachost, na konci záchvatu polyurie. Neurolog pak vylučuje cévní malformace v mozku, onemocnění krční páteře. Ovšem i migréna reaguje velmi příznivě na léčbu Mg.

Závrativé stavy mohou být velmi nápadnou součástí tetanického syndromu. Jsou doprovázeny opět vegetativními příznaky, pocity nevolnosti, zvracením, slabostí. Mohou být vyvolány Menierovou chorobou, vertebrobazilární insuficiencí mozkových cév, poruchami krční páteře, nízkým nebo vysokým krevním tlakem. Neurologické, interní a ušní vyšetření upřesňuje příčinu těchto potíží. Bolestivé pocity na hrudi má řadu interních a neurologických příčin. Je nutno vyloučit především infarkt myokardu, jiné kardiální onemocnění, postižení hrudní aorty, onemocnění gastrointestinálního traktu, jícnu, žaludku, slinivky, poruchu štítné žlázy.

Pozor na počínající vznik pásového oparu na hrudníku, vertebrogenní algický syndrom.

Je třeba vyloučit kardiologické a oběhové poruchy vědomí, poruchy srdečního rytmu, výkyvy v krevním tlaku,
kardiovertebrální syndrom, při postižení krční páteře se objevují atypické kardiální bolesti.

 

Léčba latentní tetanie, dlouhodobé podávání hořčíku

První pomoc (laická i zdravotnická)

 

Dlouhodobá a preventnivní pomoc

Preventivní medikace magnesii lactici (Mg laktát) v kombinaci s vitamínem B (Magne B6), anxiolytika, ad.

Zdroj magnesia a vápníku v potravinách a relativní škodlivost:

Základním předpokladem přiměřeného zásobování Mg v rostlinných produktech je dostatečné množství Mg v půdě. Jeho nedostatek se pak promítá do rostlinné a živočišné stravy i do pitných vod. V posledních desetiletích byl zjišťován obsah Mg v půdě v celé západní Evropě i USA. Kraje chudé na Mg v půdě mají větší výskyt úmrtí na kardiovaskulární choroby a také vyšší výskyt nádorových onemocnění. Hladina Mg v půdě se samozřejmě odráží také v obsahu Mg ve vodě. Je nepochybné, že měkká voda je škodlivá, působí demineralizačně. Tvrdost vody je zapříčiněna přítomností jednak kalcia (Ca) a jednak Mg. Mnozí autoři rozeznávali jen tvrdost vody, bez ohledu na přítomnost Ca a Mg iontů. Nadměrná přítomnost Ca ve vodě vyvolává hlavně urologické komplikace – tvorbu močových kamenů. Voda bohatá na Mg má mnohostranně příznivé účinky. Vyšší obsah Mg v pitné vodě snížil riziko smrti u diabetiků (19). Bylo by velmi vhodné tvrdit povrchovou vodu, která se používá jako pitná, pomocí Mg solí, což je však technicky velmi těžko proveditelné.

V potravinách je nejbohatší obsah v krevetách, garnátech, ovesných vločkách, naklíčené pšenici, otrubách, čokoládě, fazolích, hrachu, ořechách, mandlích. Obsah je však závislý na množství Mg v půdě. Proto jen dietou není možné s jistotou léčit nedostatek Mg.

Podávání hořčíku nitrožilně (intravenózně), do svalu (intramuskulárně) a ústy (per os):

Jsou dvě základní metody použití Mg - parenterální a perorální.

Při parenterálním podání aplikujeme Mg intravenózně nebo intramuskulárně.

 

Nitrožilní podání magnesia:

Intravenózní cesta bezprostředně zvyšuje hladinu sérového Mg. To je vhodné u akutních stavů jako migréna, TIA (prchavé ikty), tetanické křečové stavy, akutní kardiální funkční potíže, ale i arytmie při akutním infarktu . Nevýhodou i. v. podání je jen velmi krátkodobý účinek Mg, zvýšená sérová hladina se rychle normalizuje, ledviny velmi důsledně hlídají její hladinu a při jejím zvýšení ihned odvádějí Mg do moče, a to i při jejím nedostatku v těle. Abychom zabránili tomuto vylučování, je nutné podávat Mg v infuzích (nejčastěji jako MgSO4) rychlostí nejvíce 1/2 g/hod.

 

Nitrosvalové (intramuskulární) podání magnesia:

Intramuskulární podání je nutné tam, kde chceme obejít možné nedostatečné vstřebání z gastrointestinálního traktu (GIT). Z dřívější doby se tradoval názor že intramuskulární injekce jsou značně bolestivé. Bolestivost prakticky chyběla u nemocných se zřetelným deficitem Mg, kteří měli příznaky hlavně z periferních orgánů (parestezie, oprese, crampi, celkové křeče apod). Bolesti byly, a to ne vždy, hlavně u centrálních příznaků (závratě, cefalea, poruchy spánku, únava apod.). Nikdy nebyly bolesti takového rázu, že by nemocný odmítal tuto úspěšnou léčbu. Aplikovali jsme MgSO4 10 % i 20 %! i. m. 10 ml 3× týdně po dobu 2 měsíců. Při neúspěchu perorální léčby ale úspěchu intramuskulární aplikace jsme tak mohli usuzovat na nedostatečnost střevního vstřebávání Mg, která může mít různé příčiny. Zároveň nám bezbolestnost nepřímo ukazovala na možnost nedostatku Mg. Mg je velmi účinným relaxans a bylo proto používáno při narkóze (magneziová narkóza). Pro nebezpečí zástavy srdce byla tato metoda opuštěna. Spotřeba MgSO4 v takových případech překračuje několik desítek gramů MgSO4 během 24 hod.

 

Aplikace magnesia v těhotenství má i svá rizika

Takové megadávky se aplikují gravidním matkám k zabránění předčasného porodu (relaxační účinek na svalstvo dělohy). Přitom dochází až k magneziové narkóze novorozence, kterému je nutno po porodu provádět umělou plicní ventilaci a aplikovat větší množství tekutiny, aby se Mg během 1–2 dnů rychle vyplavilo ledvinami. K poškození plodu nedojde. Parenterální léčba je jediný možný způsob předávkování až intoxikace Mg. Jde však vždy o dávky desetigramové, podané jednorázově nebo během 24 hodin. Rychlým a bezpečně účinkujícím antidotem je Ca inj i. v. (calcium gluconicum). Perorální léčba Používá se celá řada solí. Nejlevnější je Mg laktát. Preparát, aplikovaný nalačno, někdy vyvolává průjem, což mnohdy není nevýhodou (např u migrény, která bývá často spojena se zácpou). Jednorázový průjem se dostavuje asi do 1 hodiny po požití a je tedy nutno časově s tím počítat, protože nutkání může být velmi naléhavé. Je to vyvoláno tím, že Mg ve střevě vyvolává zrychlenou peristaltiku. V žádném případě by to nemělo být příčinou přerušení léčby. Tablety je možné vzít i po jídle, tím se tento vedlejší efekt zmenšuje, snižuje se však také schopnost vstřebání plné dávky.

 

Magnesium podané ústy v podobě šumivých tablet, pravidla a zajímavosti

Perorálně nelze Mg předávkovat, nadměrné požití solí Mg vede jen k průjmu nikoliv k otravě Mg, ani nedochází k výraznější hypermagnezemii. V tom směru je perorální aplikace zcela bezpečná. Jsou také oblíbené šumivé tablety Mg. Je nutné upozornit, že tento preparát obsahuje nerozpustný hydroxid Mg, který se ve vodě spojuje s přítomnou kyselinou citronovou na Mg citrát. Tento proces nějakou dobu trvá. Necháme-li roztok chvíli stát, sedimentuje nerozpustný hydroxid hořečnatý jako bílý prášek, který obsahuje velké množství Mg, které tak není využito, pokud sediment není vypit. Proto musíme roztokem několikrát zamíchat, aby se Mg spojil v rozpustný citrát hořečnatý. Existují látky, které usnadňují přechod Mg do nitra buňky, nazývají se fixatéři Mg (magnesofixateurs). Jsou to velmi malé dávky vitaminu D a vitamin B6. Poslední preparát však vedl u některých nemocných k přírůstku tělesné hmotnosti. Ještě je třeba se zmínit o kombinovaných preparátech
Ca a Mg, které jsou výrobně velmi levné. Bylo však zjištěno, že ve střevě se přednostně vstřebává Ca, vstřebání Mg je inhibováno (kompetitivní vztah). Je proto vhodnější používat preparáty odděleně, ráno Mg a večer Ca, pokud je nutné brát Ca.

 

Dávkování magnesia, dlouhodobá léčba

Jde o zcela zásadní otázku. Léčba musí být vždy dlouhodobá, několikaměsíční. Chceme-li vyzkoušet Mg léčbu
na 14 dní, pak ji vůbec nezahajujme.

 

Terapeutický test

Máme-li klinické podezření a nejisté laboratorní výsledky, osvědčil se nám tento test. Mg laktát v dávce 3×2 tbl
po 0,5 g podáváme po 2 měsíce zároveň s vitaminem B6 nebo D (např. Infadin 2–3 kapky/den). Je-li klinická symptomatologie těžká, přidáváme ještě MgSO4 10–20 % 10 ml 3× týdně opět po 2 měsíce. Nedojde-li k podstatnému zlepšení během těchto 2 měsíců, nejsou potíže Mg dependentní a jsou vyvolány jinou poruchou, po níž musíme pátrat. Došlo-li ke zlepšení, pak pokračujeme v udržovacích dávkách Mg laktátu (MgL) 3×1 tbl po dobu 6–10 měsíců. Dojde-li po vysazení k recidivě potíží, zahajujeme opět udržovací dávku. Měli jsme nemocné, kteří užívali MgL i přes 10 let, aniž by se objevily jakékoliv vedlejší nepříznivé příznaky. Podáváme-li 3 g Mg laktátu, nepodáváme 3 g magnezia, v tomto preparátu je asi 13 % čistého Mg, v MgSO4 asi 10 % čistého Mg. Denní spotřeba čistého Mg se pohybuje minimálně kolem 350 mg. V exponovaných životních periodách (puberta, gravidita, laktace, stres, geronti) je potřeba čistého Mg vyšší, a to 500–700 mg Mg.

 

Efekt na dynamiku působení jiných léčiv

Magnesium zhoršuje vstřebávání některých jiných léků, ve vyšších dávkách může potencovat účinek některých anxiolytik – např. Lexaurin. Opatrní při vyšším dávkování magnesia by měli být pacienti s nemocemi ledvin.

 

---

Zpracoval: MUDr. Zbyněk Mlčoch dne 25.5.2008