Neurologie - nemoci a vyšetření

Protože bývají nejčastěji následkem autonehody, sportovního úrazu či násilné trestné činnosti, nebývá postižen jen mozek a lebka, ale pacient má mnohá další zranění (tzv. polytraumata) – dlouhých kostí, vnitřních orgánů a další. Nemocní jsou pak často přímo ohroženi na životě, mohou mít doživotní následky v podobě bolestí hlavy, poškození intelektu, epilepsie, spánkových poruch nebo dokonce apalického syndromu (kóma).

Jedinou možnou prevencí v oblasti úrazů hlavy je přizpůsobit své chování a jednání provozovaným aktivitám (tolerance a kultivovanost v silničním provozu, užívání bezpečnostních pásů) a chránit si při sportech, jako je cyklistika, lyžování či jízda na kolečkových bruslích, hlavu kvalitní přilbou. Což platí nejen pro děti, ale i pro dospělé! Mezi pacienty neurochirurgů, operované po úrazu, patří nejčastěji nemocní s traumatickým krvácením v mozku.

 

 

Mozek a jeho stavba (anatomie a funkce mozku) 

Mozek je částí centrálního nervového systému a je uložen v lebeční dutině, která ho ochraňuje před zraněním. Tvoří ho měkká šedavá hmota, složená převážně z vody, tuku a bílkovin. Obsahuje desítky miliard nervových buněk, tzv. neuronů, které jsou propojeny složitou sítí nervových drah. Kdybychom je seřadili za sebou, obepnuly by 25krát rovník.

Anatomicky se mozek skládá z několika částí. Největší z nich je velký mozek, který je ozdělen na dvě polokoule (hemisféry), na nichž lze rozlišit několik mozkových laloků (čelní, spánkový, týlní, temenní). Na jeho povrchu, v mozkové kůře, jsou patrné rýhy a závity. Dalšími částmi mozku jsou mezimozek, střední mozek, mozeček, Varolův most a prodloužená mícha, jež plynule přechází do páteřní míchy.

V mozku se rozlišuje tzv. šedá a bílá hmota mozková. Šedá hmota, kterou tvoří převážně těla nervových buněk (neuronů), pokrývá jako mozková kůra povrch velkého mozku a vytváří tzv. jádra uložená uvnitř dalších oddílů mozku. Bílou hmotu tvoří výběžky nervových buněk (axony). Uvnitř mozku existují čtyři mozkové komory, mezi nimiž a prostorem okolo mozku a míchy koluje mozkomíšní mok (likvor).

Funkce mozku jsou velmi složité a ještě zdaleka neprobádané. Zjednodušeně lze říci, že mozková kůra je spoluzodpovědná za vědomí, hraje podstatnou úlohu ve vnímání, myšlení, paměti, duševních schopnostech, v zahájení volních pohybů. Sídla některých těchto funkcí jsou známa, např. centrum řeči, zrakové centrum aj. Podkorová centra mozku řídí vegetativní funkce (dýchání, oběh, příjem potravy, tělesnou teplotu, hormonální aktivitu apod.), podílejí se na řízení hybnosti a doplňují činnost kůry. Mozek je zároveň důležitým orgánem vnitřní sekrece – centrem pro řízení žláz s vnitřní sekrecí je podvěsek mozkový (hypofýza). Jednotlivé části mozku jsou navzájem velmi složitě propojeny.

 

Nejčastější příčiny úrazů mozku 

• autonehody, nehody na motocyklech
• sportovní úrazy – cyklistika, jízda na kolečkových bruslích, lyžování aj.
• násilné trestné činy
• pády v opilosti
• pády při epileptickém či kardiálním záchvatu
• střelná poranění (sebevražedné pokusy)

Typy úrazů mozku 

Úrazy mozku patří k nejzávažnějším poraněním vůbec a často bývají doprovázeny i poraněními jiných orgánů (tzv. polytraumata). Jednotlivé úrazy mozku (níže vyjmenované) se také často kombinují.

KOMOCE – OTŘES MOZKU 

Otřes mozku je soubor metabolických nebo elektrofyziologických změn na úrovni mozkových buněk jako následek úrazu. Takové poškození mozkové tkáně není zobrazitelné ani na magnetické rezonanci (MR) či počítačovou tomografií (CT), protože dochází pouze ke změně některé elektrofyziologické vlastnosti buněk na úrovni neuronů nebo na úrovni jejich spojů, či ke změně některé metabolické vlastnosti. Tyto změny jsou většinou dočasné.

Příznaky: krátkodobé bezvědomí, později se mohou dostavit i další příznaky, jako poruchy chování, poruchy spánkového rytmu, trvalejší bolesti hlavy, výjimečně větší poruchy, jako např. poruchy paměti či poruchy osobnosti. Příznaky většinou časem samy ustoupí, ale v závislosti na závažnosti postižení mohou některé přetrvat až do konce života.

Léčba: konzervativní – léky (proti bolesti, proti edému mozku), klid na lůžku. Léčba je symptomatická, zaměřuje se tedy na odstranění příznaků. Komoce se neléčí chirurgicky, léčba tedy spadá do kompetence neurologů, případně i algeziologů (odborníci na léčbu bolesti).

• Komplexní článek o otřesu mozku zde.

 

DIFUZNÍ AXONÁLNÍ PORANĚNÍ 

Těžký úraz mozku s vysokou mortalitou (30-40 %), při kterém obvykle dochází k potrhání vláken v bílé hmotě mozkové. Tato vlákna (axony) spojují jednotlivé neurony (nervové buňky), jež tvoří plášť obalující mozek, a jednotlivé oblasti mozku. Potrhání vláken bývá obvykle rozsáhlé, proto se nazývá difuzní. K tomuto poranění často dochází tzv. decelaračně-akceleračním mechanismem – tj. při velkém zrychlení následovaném prudkým zastavením pohybu, při němž se mozek může poranit o vnitřní lebeční kost.

Příznaky difuzního axonálního poranění mozku: jsou uvedené zde.

Léčba: pacienti jsou hospitalizováni na ARO jednotkách, podává se jim podpůrná léčba kómatu, léky proti otoku mozku a případně další potřebné léky. Poranění nelze řešit neurochirurgicky – vlákna není možné sešít, ani nedorostou. Pacienti po probuzení z kómatu tedy většinou mívají těžký neurologický deficit, neboť některé oblasti mozku už nejsou schopny spolupracovat.

 

KONTUZE – ZHMOŽDĚNÍ MOZKU 

Zhmoždění určitého mozkového okrsku, nejčastěji čelních laloků (neboť jsou největší a lokalizované vepředu). Ke zhmoždění dochází většinou nárazem mozku (mozkové tkáně) do vnitřní lebky. Dojde ke krvácení a odúmrtí části buněk. Postiženy mohou být i okolní oblasti kontuze – například difuzním axonálním poraněním nebo určitými biochemickými změnami. Často se kombinuje několik příčin, nemocní tedy bývají ve velmi těžkém stavu. Kontuze je diagnostikovatelná na CT, kde postižená část mozku vypadá jako oblast mrtvé, částečně prokrvácené tkáně. Zhmožděná tkáň může přetlačovat i okolní mozkovou tkáň a vyvolávat zvýšený tlak uvnitř lebeční dutiny. Mortalita u kontuzí – pokud není kombinovaná s jiným těžším poraněním – je zhruba kolem 10-15 %.

Projevy: bezvědomí (nemusí však být, záleží na lokalizaci a velikosti kontuzního ložiska), neurologické, tzv. lokalizační příznaky (například kontuze v oblasti pravého čelního laloku nebo v pravé motorické oblasti se projeví částečným ochrnutím levé části těla).

Léčba: konzervativní nebo chirurgická (odsátí kontuzní tkáně).

 

 

PENETRUJÍCÍ PORANĚNÍ MOZKU 

Nejčastější penetrující (penetrace = průnik) poranění mozku jsou střelná poranění (kulkou, projektilem), poranění sečnou zbraní nebo jakýmkoli jiným ostrým předmětem, který pronikne přes kožní kryt a kost (tu většinou destruuje) přímo do mozku. Obvykle se projeví přímým těžkým poškozením určité mozkové oblasti, jež je podobné mozkové kontuzi, ale může být i kombinací různých typů poranění. U penetrujících poranění navíc hrozí sekundární poškození v podobě infekce přinesené předmětem „zvenku“, nemocní jsou pak ohroženi mozkovým hnisáním (tzv. abscesem).

Léčba: obvykle chirurgická.

 

 

KRVÁCENÍ KOLEM MOZKU 

Krvácení v mozku rozlišujeme podle oblasti, kde k němu dochází – epidurální, subdurální, arachnoideální a další.  

Epidurální krvácení

Krvácení v prostoru mezi tvrdou plenou mozkovou a lebkou, krvácení některé z cév na povrchu mozkové pleny.

Projevy: po úrazu bývá pacient v krátkém bezvědomí (ale nemusí být), po probrání se cítí dobře. Po zhruba jedné až třech hodinách se jeho stav začne opět zhoršovat (spolu s postupujícím krvácením), má bolesti hlavy, zvrací, postupně se dostavují také neurologické lokalizační příznaky (například porucha hybnosti). Narůstající krvácení odlupuje tvrdou plenu, která je zčásti přirostlá k vnitřní kosti, a čím větší plocha tvrdé pleny je odloupnutá od kosti, tím více je zdrojů krvácení. Krvácení se zrychluje a zvyšuje se tlak v nitrolebeční dutině. Vzniklý hematom je nutné co nejdříve odstranit, aby nedošlo k nevratnému poškození mozku. V některých případech se krvácení zastaví samo. Pokud se epidurální krvácení zjistí a léčí včas, pacienti je v drtivé většině přežijí. Častěji postihuje mladé lidi.

Léčba: chirurgický zákrok, při kterém není nutné otevírat tvrdou plenu, odstranění hematomu, ošetření zdrojů krvácení (většinou bývají jeden až dva). 

 

Subdurální krvácení

Krvácení pod tvrdou plenou mozkovou, které je obvykle následkem velmi těžkého úrazu a prakticky vždy je kombinováno s nějakým přímým poraněním mozkové tkáně (kontuze aj.). Stav nemocných je podstatně horší než u epidurálního krvácení. Častěji postihuje starší lidi, protože mají atrofický mozek a v důsledku toho i o něco více prostoru mezi tvrdou plenou a samotným mozkem, kde se nacházejí přemosťující cévky. Tím, že je mozek menší, jsou cévky více natažené a náchylné ke krvácení. Subdurální krvácení má vysokou mortalitu (30-50 %), je totiž často součástí polytraumatu.

Léčba: okamžitý chirurgický zákrok. 

Arachnoideální krvácení

Arachnoidea (pavoučnice) je několik mikronů silná průsvitná blanka pod tvrdou plenou, jež přímo pokrývá mozek. Arachnoideální krvácení je tedy krvácení mezi touto blankou a samotným mozkem. Většinou bývá následkem prasknutí mozkového aneurysmatu (výdutě), ale může se objevit i po úrazu.

Léčba: O tom, zda bude léčba probíhat konzervativně nebo chirurgicky rozhoduje vždy neurochirurg, který zhodnotí CT snímky.  Tento typ krvácení nelze nijak zásadně konzervativně léčit, hematom se časem sám vstřebá, záleží vždy na průběhu a závažnoti poranění a na kondici nemocného.

Diagnostika mozkových úrazů
Vyslovit podezření na úraz mozku může už například lékař záchranné služby při základním vyšetření (podle stavu zorniček či dechových funkcí zraněného). Při poranění mozku je primární vyšetření na CT, které je dnes dostupné i ve většině menších nemocnic. Na základě nálezu je pacient hospitalizován na příslušném oddělení – na ARO či intenzivní neurologické jednotce – a pokud je třeba poranění řešit chirurgicky, je převezen na neurochirurgii. Léčba následků mozkových úrazů nejčastěji spadá do oblasti neurologie. 

 

Následky úrazů mozku 

Následky mozkových úrazů mohou být dočasné nebo trvalé a vždy se odvíjejí od toho, která část mozku a v jakém rozsahu byla poraněna. V ideálním případě se poranění mozku obejde bez následků, může však skončit i smrtí.

Následky úrazů mozku mohou mít různé podoby: 

- poškození soustředění
- poruchy spánkového režimu
- bolesti hlavy
- poškození hybnosti
- poškození intelektu
- poškození mnestických (paměťových) či fatických (řečových) funkcí

- poškození hormonální regulace – při úrazu může dojít k poškození podvěsku mozkového – hypofýzy (která je centrem pro řízení žláz s vnitřní sekrecí) – a z toho může vyplývat řada hormonálních změn, jako například poruchy tělesného metabolismu
- tzv. apalický syndrom – těžké (tzv. vigilní) kóma, kdy nemocný je sice schopen základních životních funkcí (např. pohybu končetinami), ale nevnímá. Je to důsledek nezvratného poškození mozkového řídícího centra – mozkové kůry. Všechna podkorová ústředí dále fungují, apalik je tedy schopen činnosti srdeční, dýchací a dalších, ztrácí ale jakékoli lidské projevy. Apalický syndrom může být následkem úrazu, ale nejčastěji je způsoben globální ischemií, kdy například při operaci dojde k srdeční zástavě a není-li pacient do pěti minut zresuscitován, dochází k závažnému poškození mozku. Apalici jsou dlouhodobě hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče či apalických jednotkách (ty ale v ČR nejsou) a mohou takto „žít“ i několik desítek let. Ve výjimečných případech se z tohoto stavu mohou i po několika letech dostat. 

 

Pokrok v léčbě mozkových úrazů 

Z hlediska péče o zraněné došlo k nejvýraznějšímu pokroku zejména v intenzivní péči (moderní monitorace, účinnější antibiotika, prevence trombembolických příhod), z chirurgického hlediska lze zaznamenat spíše vývoj v oblasti materiálů, tj. náhrady kosti, fixační dlažky, náhrady tvrdé pleny, antibiotická pěna atd. Výrazně se zlepšily i možnosti a dostupnost zobrazovacích metod nezbytných k přesné diagnostice poranění. Obecně lze tedy říci, že šance zraněných na přežití a zachování kvality života jsou dnes vyšší než například před deseti lety. 

Prevence úrazů mozku 

V prevenci úrazů mozku (a nejen mozku) je nejvýznamnější tolerance a kultivovanost v silničním provozu, užívání bezpečnostních pásů, kvalitní přilby na motocykl, kolo, kolečkové brusle a při lyžování (u všech! nejen u dětí), obecné dodržování bezpečnostních opatření při práci i sportu.

 

První pomoc při podezření na poranění mozku 

Nejdůležitější je u zraněného v bezvědomí udržet volné dýchací cesty a obecně udržet funkci dechu i oběhu. Pokud je to možné, minimalizovat neodbornou manipulaci se zraněným, protože u pacienta v bezvědomí nelze vyloučit poranění páteře. Veškerá další pomoc již spadá do specializované péče lékaře první pomoci a příslušného centra.