Dramatický nárůst nákladů zaznamenává v poslední době Všeobecná zdravotní pojišťovna v oblasti biologické léčby. Zatímco loni vydala za tyto moderní přípravky 7,7 miliardy korun, letos vše nasvědčuje tomu, že se částka vyšplhá na zhruba 9,5 miliardy. To představuje meziroční nárůst 23 %. Nic přitom neukazuje, že by se trend měl v příštím roce zastavit.
___
___
Stále více se proto jeví jako nezbytné, aby doposud nekontrolovatelný vzestup výdajů na biologické preparáty dostal jasná pravidla, co se týče efektivity a smysluplnosti jejich nasazování. V opačném případě bohužel nelze vyloučit, že by se tento moderní a nejdynamičtěji se rozvíjející segment medicíny mohl stát ohrožením pro ekonomickou stabilitu celého zdravotního systému.
Prudké navýšení výdajů VZP na biologickou léčbu má několik příčin, které ovšem pojišťovna nemůže prakticky nijak přímo ovlivnit. První z nich je vstup nových léků do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. A to ať již jde o nová léčiva vstupující do stávajících diagnostických skupin, nebo dokonce o vznik zcela nových diagnostických skupin. Další příčinou jsou rozšiřující se indikační pravidla u stávajících přípravků. V zájmu zlepšení kvality života pacientů se jejich nasazení posouvá do stále časnějších stadií choroby. Objevují se ovšem i případy, kdy léčivo používané doposud pro jednu určitou diagnózu vstupuje na základě změny indikačních kritérií do léčby jiného onemocnění.
Ve všech výše uvedených případech má rozhodující slovo Státní ústav pro kontrolu léčiv a zdravotní pojišťovna je jen jedním z účastníků řízení.
Nicméně nakonec je to ona, kdo musí navýšení nákladů pokrýt.
Významnou příčinou rostoucích výdajů na biologika je také kumulativní nárůst počtu nemocných v diagnostických skupinách, kde léčba probíhá dlouhodobě, chronicky. Jde vlastně o systém sněhové koule, kdy se každý rok nabalují noví a noví pacienti s roztroušenou sklerózou, Crohnovou chorobou či ulcerózní kolitidou, těžkou psoriázou, plicní arteriální hypertenzí, astmatem či širokým spektrem revmatologických diagnóz.
Kvalitní biologické léky prodlužují u nemocných bezpříznakové období, pacientům jsou podávány dlouhodobě, často i celoživotně. Další nově diagnostikovaní navíc přibývají rychleji než doposud, protože se zkvalitňuje diagnostika.
Důsledkem všeho výše uvedeného je, že výrazně přibývá nemocných, kteří mají moderní biologickou léčbu k dispozici. Jestliže v roce 2010 jich bylo sotva 18 tisíc, letos jich jen za první pololetí VZP evidovala bezmála 30 tisíc. Ještě mnohem rychleji rostou výdaje za biologické preparáty. V roce 2010 za ně VZP vydala 4,2 miliardy korun, ale pro letošní rok už Zdravotně pojistný plán VZP počítal s částkou 8,5 miliardy. Už teď je ovšem jasné, že letošní realita bude ještě významně vyšší – očekávaná skutečnost letošních úhrad za biologické léčivé přípravky se pohybuje těsně pod hranicí 9,5 miliardy korun. A s dalším navýšením počítá i chystaný Zdravotně pojistný plán VZP pro rok 2017. Podle něj by náklady měly v příštím roce činit 10,1 miliardy korun. Tato suma zatím není definitivní, ale přestože jde o velmi střízlivý odhad, je to ve srovnání s rokem 2015 nárůst o 31,6 %.
Pro úplnost dodejme, že pro první pololetí roku 2016 měla VZP smlouvy s 63 centry, kde mohli lékaři pacientům spadajícím do 55 diagnostických skupin naordinovat některý ze 171 biologických přípravků. Možnosti pojišťovny, jak si s tak enormním nárůstem na výdajové straně svého rozpočtu poradit, jsou za současné situace velmi omezené. Jak již bylo zmíněno, VZP je jedním z účastníků řízení, ve kterém SÚKL rozhoduje o vstupu nových léčiv do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. V této roli pojišťovna dbá a nadále dbát bude, aby byla vždy pregnantně nastavena indikační pravidla pro efektivní nasazování biologických přípravků pacientům. To je nezbytnou podmínkou pro to, aby následně mohla kontrolovat, zda jsou extrémně drahé léky podávány skutečně tomu, komu podle rozhodnutí SÚKL podávány být mohou a mají. Zkušenosti z revizí v uplynulých letech ukazují, že zdaleka ne vždy je tomu skutečně tak. Například v roce 2015 provedli pracovníci VZP revize v 52 z 63 center. Revize se zaměřovaly na správnou indikaci, řádnou dokumentaci délky podávání či efektivitu léčby. Výsledkem byla úspora kolem 80 milionů korun.
Další možností, jak omezit negativní dopady rostoucích nákladů za biologické preparáty na rozpočet pojišťovny, je maximální snaha o úspory v oblastech, kde je to snáze možné. Příkladem mohou být zhruba 2,5 miliardy korun, které VZP ušetřila za poslední tři roky díky svým pozitivním lékovým listům. Další miliardu přineslo narovnání cen za kardioma teriály, k němuž VZP sáhla opakovaně od roku 2013 a další kolo uskuteční znovu nejspíš ještě letos. Podobný krok teď VZP chystá u inkontinenčních pomůcek – existují četné indicie, že jsou nezřídka předražené a že při jejich nákupu funguje obdobný systém tzv. zpětných bonusů, jako tomu bylo u již zmíněných kardiomateriálů. Celkové náklady VZP na inkontinenční pomůcky přitom činí asi 1,5 miliardy korun ročně, takže prostor pro úspory je značný.
Zapomenout by se nemělo ani na podíl zbývajících šesti zdravotních pojišťoven na úhradách biologických přípravků. V roce 2015 za ně vydaly dohromady 4,8 miliardy korun. To je dosti tristní srovnání – vyplývá z něj, že VZP dá v letošním roce na biologickou léčbu svých klientů o 96 % více peněz (připomeňme si, že to bude zhruba 9,5 miliardy), než kolik za ni loni vydaly všechny ostatní pojišťovny dohromady. Vzhledem
k tomu, že u VZP je registrováno zhruba 58 % pojištěnců, a na zbývající zdravotní pojišťovny tedy připadá 42 % populace, je nepoměr vydané částky při přepočtu na počet pojištěnců zřejmý na první pohled. I toto je aspekt, který by měl být brán v potaz při úvahách o rozvoji biologické léčby. Přes to všechno se však bohužel zdá nepochybné, že není v silách samotných zdravotních pojišťoven, aby se s rychlým rozvojem biologické léčby a s tím souvisejícím růstem nákladů vypořádaly pouze vlastními silami. Určitou naději dává postupný příchod biosimilaris, ale ta jsou zatím spíš pověstným holubem na střeše než aktuálně dostupným řešením. Proto bude patrně nutné, aby z široké diskuse na úrovni odborných společností, SÚKL, pojišťoven i odborníků na Ministerstvu zdravotnictví vzešel jasný systém pravidel, za nichž budou nové a pacientům prospěšné biologické přípravky vstupovat do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. A to tak, aby tento systém časem nedestabilizovaly. Pro tuto cestu hovoří i zkušenosti ze zahraničí, kde vesměs řeší či už dříve řešili prakticky totožný problém.
Není sporu o tom, že jde o velmi složitý proces, a to zdaleka nejen ekonomický, ale také medicínsko-etický či medicínsko-právní. Cílem přitom musí být jak udržitelnost systému, tak maximální možný přínos pro pacienty, kterým stále modernější přípravky umožňují udržet si navzdory nemoci odpovídající kvalitu života. Tento princip musí být v maximální možné míře zachován.
Zdroj: Ing. Zdeněk Kabátek, ředitel VZP
Tempus Medicorum 10/2016