KPR a dříve vyslovené přání pacienta – neresuscitovat. Kouzelné sousloví "do not resuscitate" ve zkratce "DNR", značí přání pacienta pro případ, že se ocitne ve stavu, kdy o sobě již nemůže rozhodovat – v západní Evropě a v USA poměrně častý případ. Ke zveřejněnému článku o otázce, zda lékař je povinen vždy přistoupit ke kardiopulmonální resuscitaci pacienta, nebo zda tak musí učinit pouze v případech, kdy je to v souladu s uznávanými postupy a pravidly lékařské vědy (článek zde: Kdy lékař musí - nemusí zahájit KPR, kardiopulmonální resuscitaci ze zákona a kdy ne? Pohled kodexu ČLK ), mi poslal doplňující dotaz významný univerzitní profesor medicíny.
___
___
Uvedl, že je vhodné doplnit tuto informaci i o situace, kdy z hlediska lege artis je třeba pacientovi v rámci první pomoci poskytnout kardiopulmonální resuscitaci či jinou resuscitaci, avšak je
k dispozici dříve vyslovené přání pacienta, kterým jakoukoli resuscitaci nebo daný případ resuscitace odmítá.
Jednou ze základních zásad moderního práva v medicíně, která je i hlavní myšlenkou evropské Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, je myšlenka „Non salus, sed voluntas, aegroti suprema lex“. Tedy nikoli prospěch, ale vůle nemocného je nejvyšším příkazem.
Bývalý prezident Spojených států amerických Richard Nixon si pro případ cévní mozkové příhody, kterou věštecky u sebe předvídal, zajistil formou dříve vysloveného přání, že pro takový případ nechce být resuscitován a nechce být udržován na přístrojích. To se posléze skutečně splnilo, prezident Nixon byl postižen poměrně těžkou cévní mozkovou příhodou, v souladu se svým dříve vysloveným přáním nebyl resuscitován a v klidu zesnul.
Naproti tomu bývalý izraelský premiér Ariel Šaron byl rovněž stižen těžkou cévní mozkovou příhodou v roce 2006 a byl prakticky osm let udržován na přístrojích ve stavu mezi životem a smrtí, bez šance na zlepšení zdravotního stavu, a teprve v roce 2014 zemřel. Dříve vyslovené přání „neresuscitovat“ nevyslovil. Podle článku 9 Úmluvy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluvy o lidských právech a biomedicíně) „bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyslovit svá přání“.
Právo pacienta na respektování dříve vyslovených přání – pravidla
Jak známo, Úmluva o lidských právech a biomedicíně je ratifikována Českou republikou a má aplikační přednost před běžnými zákony. Toto ustanovení tedy bylo pro nás závazné již od okamžiku, kdy Česká republika předmětnou úmluvu ratifikovala. Podrobné podmínky, jak realizovat dříve vyslovená přání pacientů, případně v jakých případech je realizovat nelze, stanovil posléze zákon o zdravotních službách v ustanovení § 36. Část tohoto zákona byla poté napadena ústavní stížností a Ústavní soud zrušil větu, která omezovala platnost dříve vysloveného přání pacienta na dobu pěti let, s tím, že takové omezení je v rozporu s ústavním pořádkem České republiky a dříve vyslovené přání pacienta trvá do doby, než jej pacient odvolá, nebo než se realizuje, nebo než pacient zemře. Nelze jej tedy zákonem časově omezit.
Ustanovení § 36 zákona o zdravotních službách o dříve vysloveném přání stanoví: „Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit (dále jen ‚dříve vyslovené přání‘). Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient
je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.“
Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je písemné poučení pacienta, jak je uvedeno v předchozím odstavci. Pacient může vyslovit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatele nebo kdykoli v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek; v tomto případě se nepostupuje podle předchozího odstavce a není třeba mít úředně ověřený podpis pacienta.
Brát zřetel na dříve vyslovené přání při jakémkoli zákroku do tělesné integrity pacienta ukládá též ustanovení § 99 odstavec 2 nového občanského zákoníku.
Kdy dříve vyslovené přání nesmí nebo nemusí být respektováno
Zákon dále stanoví, kdy dříve vyslovené přání nelze uplatnit ani respektovat ze strany poskytovatele zdravotních služeb, a jediný případ, kdy jej podle úvahy poskytovatele není třeba respektovat.
Především dříve vyslovené přání nelze uplatnit v případě nezletilého pacienta nebo pacienta omezeného ve svéprávnosti. Dříve vyslovené přání rovněž nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem by bylo aktivní způsobení smrti ze strany poskytovatele zdravotní služby nebo někoho jiného. Nelze jej rovněž respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby, tedy například nelze respektovat dříve vyslovené přání, aby pacient nebyl izolován, podroben karanténě nebo léčen na přenosnou chorobu v případech, kde je léčení takové choroby ze zákona povinné. Dále nelze dříve vyslovené přání respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl toto dříve vyslovené přání k dispozici, již započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
Lékař nebo jiný poskytovatel zdravotní služby nemusí dříve vyslovené přání respektovat podle vlastní úvahy pouze v případě, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytováním. Rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, je třeba zaznamenat do zdravotnické dokumentace pacienta. Zde půjde patrně o zcela výjimečné případy, kdy dříve vyslovené přání bylo pořízeno před delší dobou a mezitím došlo k takovému vývoji lékařské vědy v příslušném oboru, že je při rozumném uvážení možno dospět k závěru, že pokud by pacient o takovém vývoji lékařské vědy v době, kdy pořizoval dříve vyslovené přání, věděl, toto přání by nevyslovil a s příslušným lékařským výkonem nebo zákrokem by souhlasil.
Postup neresuscitování pacienta na jeho přání - DNR v praxi
Co k tomu dodat? Především lékař není povinen pátrat, zda pacient někde má či nemá uloženu listinu s dříve vysloveným přáním, zejména za situace, kdy jde o život ohrožující stav a je třeba poskytovat pacientovi neodkladné nebo akutní zdravotní služby. Pokud však dříve vyslovené přání je například vloženo do osobních dokladů pacienta, které jsou k dispozici dříve, než se přistoupí k lékařským výkonům, nebo dříve vyslovené přání předloží zdravotníkům osoby pacientovi blízké, pak musí lékař především zjistit, zda jde o listinu, která je z právního hlediska platná. Jednak tedy musí být v těchto případech podpis pacienta na dříve vysloveném přání úředně ověřen, ať již notářem, matrikářem nebo na Czech POINTU, a dále vedle úředně ověřeného podpisu je povinnou
součástí dříve vysloveného přání poučení lékaře, ať již registrujícího praktika, nebo jiného ošetřujícího lékaře, k jehož odbornosti se dříve vyslovené přání vztahuje, o možných důsledcích dříve vysloveného přání. Zákon blíže nespecifikuje, jaké informace by v písemné formě mělo toto poučení obsahovat, proto v daném případě stačí pouhá věta, že příslušný lékař potvrzuje, že pacient byl poučen o důsledcích dříve vysloveného přání, které je obsaženo v této listině. Není tedy třeba, na rozdíl od informovaného souhlasu s lékařským zákrokem nebo informovaného nesouhlasu, uvádět možné důsledky. Ty má příslušný lékař, který potvrzuje, že pacienta poučil, pacientovi vysvětlit ústně, případně uvést do jeho zdravotnické dokumentace, nemusí však být obsaženy přímo v listině
obsahující dříve vyslovená přání. Potvrzení o tom, že pacient o důsledcích z lékařského hlediska poučen byl, s podpisem a razítkem lékaře, však musí být součástí listiny o dříve vysloveném přání, jinak by bylo neplatné a lékař by jej nemohl respektovat. Obsahuje-li dříve vyslovené přání tyto údaje, je třeba jej respektovat s výjimkou případů, které jsou shora uvedeny, například jde-li o osobu nezletilou,
omezeně svéprávnou apod.
Jiná situace nastává v případě, kdy pacient je již hospitalizován a v době, kdy je plně způsobilý k právnímu jednání, si uvědomí, že by si pro případ, že již nebude způsobilý o sobě rozhodovat, některé zdravotní výkony či zákroky nepřál. Požádá proto zdravotní sestru nebo lékaře o možnost sepsat v rámci hospitalizace dříve vyslovené přání ohledně zákroku, který si nepřeje.
V takovém případě je třeba, aby s pacientem hovořil lékař a vysvětlil mu možné důsledky dříve vysloveného přání a poučení zapsal do zdravotnické dokumentace. Pak je možno dříve vyslovené přání pacienta, včetně příslušného poučení nebo alespoň skutečnosti, že pacient byl o důsledcích poučen, stručně sepsat – tedy jakých zdravotních výkonů se dříve vyslovené přání týká, kterým lékařem byl poučen o možných důsledcích, a dále dříve vyslovené přání podepisuje pacient, zdravotník a jeden svědek, jímž může být i další zdravotnický pracovník poskytovatele zdravotní služby nebo (lépe) osoba pacientovi blízká. Takto opatřené dříve vyslovené přání nemusí obsahovat úředně ověřený podpis pacienta, jeho pravost potvrzuje příslušný zdravotník a svědek, ale platí pouze
pro danou hospitalizaci a daného poskytovatele zdravotní služby. Pokud by si pacient posléze, po propuštění z hospitalizace, přál pořídit dříve vyslovené přání s obecnou platností, nemohl by spoléhat na to, co sepsal při své hospitalizaci, ale musel by pořídit dříve yslovené přání nové, s úředně ověřeným podpisem a s poučením příslušného lékaře.
Poučení pacienta lékařem, než své přání potvrdí, má svůj význam
K dříve vyslovenému přání pacienta ohledně lékařských zákroků, kterým pacient zakazuje například resuscitaci pro případ, že by se ocitl v situaci, kdy musí být resuscitován, případně udržován na přístrojích, je třeba poznamenat, že je vhodné příslušnému odbornému vysvětlení věnovat patřičnou pozornost. Kolegyně právnička České lékařské komory a současně aktivně činná lékařka MUDr. Mgr. Dita Mlynářová přednáší v rámci dříve vysloveného přání o případu, kdy mladá, byť dospělá dívka žádala, aby v případě, že by se ocitla v bezvědomí a nemohla o sobě rozhodovat, nebyla resuscitována. Po rozhovoru s lékařkou vysvětlila, že viděla udržování na přístrojích a resuscitaci své babičky a nechtěla by se nacházet v takovém stavu jako tehdy její stará babička. Když jí však lékařka vysvětlila, že její přání se může vztahovat k situaci zcela jiné, kdy resuscitace by ji mohla vrátit plně do aktivního života, ale zákaz resuscitace bude znamenat zbytečné úmrtí, například v případě dopravní nehody, úrazu nebo jiné události, na základě tohoto vysvětlení mladá pacientka upustila od záměru vyslovit dříve vyslovené přání a zakázat resuscitaci. Rozhovor lékaře s pacientem, který hodlá pořídit dříve vyslovené přání, má tedy svůj velký význam a nelze k němu přistoupit pouze formálně. Obsah poučení je vhodné zaznamenat do zdravotnické dokumentace a nemusí být zaznamenán do samotné listiny obsahující dříve vyslovené přání. Dříve vyslovené přání nemusí znamenat pouze nesouhlas pacienta s poskytnutím některých zdravotních služeb, ale může naopak znamenat i aktivní souhlas pacienta s poskytnutím některých zdravotních služeb pro případ, že by pacient nemohl s ohledem na svůj zdravotní stav informovaný souhlas podepsat. V praxi se však samozřejmě častěji setkáváme s případy, kdy dříve vyslovené přání představuje nesouhlas pacienta s některými zdravotními výkony než jeho souhlas. Typicky jde o případy nesouhlasu s podáním
krevní transfuze z důvodu náboženského přesvědčení a o případy, kdy si pacient nepřeje resuscitaci.
Shrnutí:
Pacient má právo vyslovit předem své přání ohledně lékařských zákroků pro případ, že by se ocitl v situaci, kdy o sobě nemůže rozhodovat. Dříve vyslovené přání, které není sepsáno v rámci hospitalizace, musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta a poučením lékaře o jeho důsledcích. Lékař není povinen pátrat, zda pacient má či nemá pořízeno dříve vyslovené přání, nemá-li jej k dispozici, postupuje lege artis. Dříve vyslovené přání může pacient vyslovit i při hospitalizaci. Pak nemusí být jeho podpis úředně ověřen – stačí podpis pacienta, zdravotníka a svědka. Takto pořízené dříve vyslovené přání však platí jen pro danou hospitalizaci. Zákon stanoví, kdy dříve vyslovené přání nelze respektovat a kdy jej lékař respektovat nemusí.
Zdroj: JUDr. Jan Mach, ředitel právní kanceláře ČLK , Tempus medicorum 05/2017